Tétanos

Sir Charles Bell Opistótonos  (1809)  Óleo sobre lienzo 80x 50     Real Colegio de Cirujanos de Edimburgo

Charles Bell (1784-1842) y su hermano John son probablemente los representantes más prestigiosos de la cirugía escocesa de los inicios del s. XIX. Huérfanos de padre mientras todavía eran niños, su madre se ocupó de darles una educación esmerada y de hacerles amar el arte, cosa que consiguió sobre todo con Charles, el hermano menor de sus cuatro hijos, que pronto se reveló como un magnífico dibujante. 

Charles, tras licenciarse en Medicina en la Universidad de Edimburgo, fue admitido en el Real Colegio de Cirujanos. Más tarde se trasladó a Londres, donde gracias a su talento artístico consiguió publicar una serie de grabados de Anatomía. 

En 1809 presenció el regreso de los soldados británicos heridos, procedentes de la batalla de La Coruña, en las Guerras Napoleónicas. En esta ocasión tuvo la oportunidad de demostrar su capacidad tanto como cirujano como dibujante.


Charles Bell realizó una serie de dibujos y bocetos preparatorios de la pintura, que son casi exactos al cuadro al óleo. Posteriormente los utilizaría para ilustrar su obra “Essays on the Anatomy and Philosophy of Expressión” (1824). 

La pintura que aportamos hoy es una de las obras realizadas durante este período. Muestra a uno de los soldados que, tras una herida de guerra, ha desarrollado un tétanos. Esta enfermedad está causada por Clostridium tetani, una bacteria anaerobia que tiene forma de maza y que vive en el suelo, la saliva, el polvo y en el estiércol. Son sumamente resistentes, pueden sobrevivir a temperaturas que rondan los 120ºC durante unos 15 minutos. 

Clostridium tetani, con su aspecto caractderístico en forma de maza

Las bacterias suelen ingresar al cuerpo a través de un corte profundo, o de heridas de guerra. Cuando se introducen en heridas, si no se desinfectan, los bacilos despiertan en las zonas de tejido necrosado, sin oxígeno. La infección por tétanos aparece con más frecuencia en lesiones de menor gravedad porque las heridas severas tienen más posibilidades de recibir tratamiento y limpieza adecuados. Hay casos en los que no se conoce el lugar de entrada del microorganismo o ya no es visible cuando se producen los síntomas. Cuando entran en una herida profunda, las esporas se convierten en bacterias que pueden producir una potente toxina, la tetanospasmina, que afecta los nervios que controlan los músculos (neuronas motoras), produciendo espasmos musculares intensos e intermitentes y rigidez generalizada. 

Frank H. Netter, uno de los mejores ilustradores 
médicos del s. XX , representó así 
la sonrisa sardónica típica del tétanos. 

El periodo de incubación es de 3 a 21 días. Entonces, debutan los síntomas. Uno de los primeros síntomas que desarrolla el paciente suele ser el "bloqueo" de la mandíbula, lo que se conoce con el nombre de trismo, o hipertonía que hace que sea imposible abrir la boca. Hay babeo y dificultad en deglutir, fiebre y sudoración intensa. El aumento del tono del músculo orbicular de los labios produce una contracción, parecida a la risa forzada, llamada risa sardónica. Esta fascies se describía clásicamente como "una cara de terror con sonrisa". La etimología de la palabra sardónica procede de la isla de Cerdeña, donde crecía una planta, la sardonia  o cicuta de agua (Oenanthe fistulosa), con fama de provocar en la cara una contracción de risa afectada.  Según la leyenda se administraba a los condenados a muerte, para que murieran sonriendo. 

A continuación aparecen espasmos espinales y abdominales que originan la característica postura de opistótonos. La etimología de esta palabra viene directamente del griego «οπισθοτονος» (opisthótonos), formada por «οπισθεν» (opisthen) hacia atrás y «τονος» (tonos) que quiere decir tono, definiendo así esta postura forzada con flexión de los brazos y extensión de las piernas. El tetánico permanece en decúbito, con los talones y la cabeza doblados hacia atrás mientras el cuerpo se arquea violentamente hacia delante. Los espasmos producen un dolor intenso, y pueden ser tan intensos que pueden provocar fracturas óseas. La defecación es incontrolable. 

Dibujo preparatorio para la pintura Opistótonos, en el que se aprecia 
claramente esta postura característica producida por el tétanos. 

El tetánico se muestra irritable y no suele perder la consciencia. La frecuencia cardíaca se acelera y se eleva la presión arterial. La muerte suele estar causada por una insuficiencia respiratoria, bien por obstrucción de las vías respiratorias altas durante los espasmos, o bien por la contracción continuada del diafragma. La falta de oxígeno puede provocar un paro cardíaco y la muerte. La obstrucción de la arteria pulmonar (embolia) o la neumonía es otra causa de muerte.


En la actualidad la vacunación protege adecuadamente del tétanos. La vacuna  antitetánica fue descubierta por Emil von Behring (1834-1917) y es un compuesto proteico que se obtiene de la toxina tetánica y que se modifica con calor y formaldehido. Se comprobó ampliamente su eficacia durante la II Guerra Mundial. Desde 1930 se suele administrar a los niños como parte de la vacuna contra la difteria, el tétanos y la tos ferina acelular (DTaP). Esta vacunación brinda protección contra tres enfermedades: una infección respiratoria y de garganta (difteria), tos convulsa (tos ferina) y tétano.

Emil von Behring,  descubridor 
de la vacuna antitetánica

La vacuna DTaP está compuesta por una serie de cinco inyecciones, que se suelen administrar en el brazo o el muslo, en niños de todas las edades:

• 2 meses

• 4 meses

• 6 meses

• 15 a 18 meses

• 4 a 6 años

Generalmente, se suministra un refuerzo de la vacuna contra el tétanos junto con un refuerzo de la vacuna antidiftérica. En 2005, se aprobó una vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina (TDaP) para el uso en adolescentes y adultos menores de 65 años con el fin de garantizar también una protección continua contra la tosferina. 

Se recomienda que los adolescentes reciban una dosis de la vacuna TDaP, preferiblemente a los 11 o 12 años, y un refuerzo de la vacuna contra el tétanos y la difteria cada 10 años a partir de entonces. 

El guayaco (y III): la importación, un gran negocio.

Alberto Durero  Jacob Fugger el Rico (1519)  Óleo sobre tabla. 69,4 × 53 cm Staatsgalerie Altdeutche Meister  Augsburgo

En una entrada anterior comentamos como tras la irrupción de la sífilis en Europa, los médicos buscaron desesperadamente un tratamiento al nuevo mal. Como alternativa al mercurio, muy tóxico e ineficaz, se perfiló otro tratamiento, a base de una planta que traían de América, el guayaco. La importación de palo de guayaco estuvo desde principios del s. XVI muy unida a una familia de banqueros y comerciantes alemanes, los Fugger. 

La familia Fugger, procedente de Augsburgo, eran los mayores banqueros de su tiempo. A principios de la Edad Moderna poseían un colosal imperio financiero y múltiples negocios. Tenían fábricas siderúrgicas y comerciaban con paños, lanas, sedas, sal y especias (como la pimienta, que traían de las Indias Orientales los navegantes portugueses). En cuanto a la minería, controlaban el plomo, la plata, el cobre y el alumbre prácticamente en régimen de monopolio. También financiaron viajes de exploración y conquista en la época de los descubrimientos, tanto portugueses como españoles.

Bernhard Strigel:  La familia del emperador Maximiliano I.
La figura más a la izquierda es Maximiliano.
En el centro, el futuro Carlos V. 

Los Fugger financiaban también al derrochador emperador Maximiliano I, que a su muerte dejó sus dominios a su nieto Carlos V. Por cierto, el joven Carlos también heredó las cuantiosas deudas de su abuelo. Para salir de esta preocupante situación económica Carlos necesitaba de forma imperativa estar también al frente del Sacro Imperio Romano Germánico, a la que optaba también Francisco I de Francia. 

La elección de un nuevo emperador estaba a cargo de siete electores (los arzobispos de Colonia, Maguncia y Tréveris, y los príncipes de Bohemia, Sajonia, Brandemburgo y el Palatinado). Los Fugger decidieron ayudar a Carlos, concediéndole un cuantioso préstamo para que pudiera sobornar adecuadamente a los príncipes electores: 544.000 florines, dos terceras partes del importe que Carlos necesitaba para comprar votos y voluntades. El resto lo aportaron la familia Welser y la banca italiana. El resultado fue el esperado: fue elegido por unanimidad. 

      Bernard van Orley. Carlos de Austria,   
el futuro Carlos V (1516) 

Tras la proclamación, Jacob Fugger no tardó en escribir una carta a quien ya era Carlos I de España y V de Alemania, para recordarle la deuda contraída: 

"Es bien sabido, y puedo hacerlo patente, que V. M. I. no hubiera obtenido sin mi ayuda la Corona del Imperio, lo que puedo probar por medio de los manuscritos de los comisarios de V. M. I., y que no he hecho esto en ventaja mía lo demuestra que de favorecer a Francia en perjuicio de la Casa de Austria, hubiera adquirido grandes bienes y riquezas que se me habían ofrecido. Los perjuicios que habrían resultado de ello para la Casa de Austria quedan bien patentes para la alta inteligencia de V. M. I."

El flamante emperador devolvió la suma prestada con creces a través de distintas y lucrativas concesiones, lo que llevó a parte de la familia Fugger a trasladarse a España, donde pronto fueron conocidos como Fúcares.  

Carl Becker (1866). Anton Fugger quema los créditos de Carlos V,
dando por pagada su deuda. 

Entre los numerosos negocios que Carlos otorgó a los banqueros alemanes como pago a sus servicios estaba el monopolio del comercio del guayaco, que se perfilaba como un pingüe negocio.  La enfermedad se propagaba a gran velocidad y no respetaba a las clases pudientes que no reparaban en gastos a la hora de tratarse. 

Estatua de Fugger Ii en Augsburgo. 

Los Fugger aprovecharían además este monopolio para realizar una gran campaña de promoción del producto, desde financiar publicaciones que ensalzaban las virtudes del "palo santo" (Schmans, 1518; Francisco Delgado, 1529; Nicolás Poll, 1535) hasta pagar incentivos en metálico a los médicos que recetaban este tratamiento. Así lo reconocía el propio Hutten autor de un libro sobre las virtudes del guayaco, que afirmaba que muchos médicos inicialmente escépticos al tratamiento con guayaco, habían cambiado de opinión tras recibir el dinero de los Fugger. 

Una pràctica contraria a la ética que fue denunciada por el médico suizo Paracelso (más partidario del tratamiento con mercurio), si bien sus acusaciones tuvieron escasa repercusión.

Otra manera de difundir los tratamientos con guayaco fue difundiendo coplas populares y poemas, que funcionaban como mensajes publicitarios, ya que se repetían con frecuencia: 

"Guayaco si tu me sanas
y sacas de estas pendencias
contaré tus excelencias 
y virtudes soberanas"

        Lorenzo Lotto: Jacob Fugger.         

Los Fugger siguieron pues promocionando su producto. Crearon la holzhaus, nombre alemán que se podría traducir como “casa del tronco”. Era una especie de hospital o centro de tratamiento con guayaco, que todavía hoy puede visitarse en el barrio que la familia construyó en Augsburgo, la Fuggerei. En  la holzhaus se atendían enfermos de sífilis y sirvió como modelo para otros establecimientos similares que se abrieron en distintas ciudades europeas. 

Con toda esta promoción el guayaco fue una de las mercancías con valor suficiente para cargar barcos enteros. La alta demanda consolidó un negocio que comenzaba en La Hispaniola (Haití), pasaba por Sevilla y terminaba en cualquier ciudad europea. Un largo periplo que favoreció también la adulteración intencionada de la mercancía. Así, no era raro que los fardos de virutas de guayaco llegaran mezclados con otras maderas más baratas. O si venía en troncos, las anfractuosidades o desperfectos eran rellenados con arcilla. Los fraudes se hicieron cada vez más evidentes y contribuyeron al desprestigio del producto, en un momento en que comenzaban a cuestionarse sus virtudes. Incluso algunos antiguos defensores del palo de guayacán, como Girolamo Fracastoro, denostaban ahora la terapia. A finales del s. XVI la moda de los tratamientos con guayaco había ya pasado y su comercio desapareció. 


Bibliografía

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http://www.the-scientist.com/articles.view/articleNo/38985/title/Syphilis--Then-and-Now/

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Tostado FJ. Jacob Fugger "el hombre más rico del mundo". 
Historia, medicina y otras artes (Blog)

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El guayaco (II): el tratamiento de la sífilis en el s.XVI.

Philip Galle  HYACVM ET LVES VENEREA (1600) Grabado 20 x 27 cm Colección privada

En una entrada anterior comentamos como tras la irrupción de la sífilis en Europa (presuntamente proviniente de América) se propuso un tratamiento a base de madera guayaco (también llamado palo de guayacán). 

Ulrich von Hutten

No tenemos noticia de los primeros envíos de guayaco a la península Ibérica, pero según diversas fuentes de la época, la madera de este árbol tropical ya era bien conocida desde la primera década del s.XVI. La novedad llamó la atención del cardenal Matthäus Lang, consejero del emperador Maximiliano I, que organizó una comisión imperial que entre 1516 y 1517 se trasladó a los reinos hispánicos para estudiar su uso terapéutico en el «mal de bubas». El informe definitivo de esta expedición no vería la luz hasta 1535, si bien la información obtenida tuvo repercusión antes de la aparición de este documento. Solo así se explica que en 1519 apareciera el libro del humanista alemán Ulrich von Hutten De guaiaci medicina et morbo gallico, que sería traducido al alemán, inglés y francés.

Detalle del grabado de Philip Galle, en el que
podemos ver los pasos preparatorios para
la administración de guayaco: Abajo, un hombre
con un hacha descorteza el "palo santo". A la
derecha, una mujer pesa con una balanza
la cantidad de cortezas necesaria. Al fondo,
en la chimenea, una joven está realizando
el cocimiento en una gran caldera. 

En este texto, Hutten revisaba lo que debía ser entonces el tratamiento habitual a base de guayaco o guayacán, que podemos ver representado en el grabado que encabeza este artículo, obra de Philip Galle, de la escuela holandesa, a partir de una pintura de Jan van der Straet. En el grabado puede apreciarse todo el proceso, desde el desprendimiento de la corteza del leño, su pesaje y su posterior cocción (derecha del grabado). Una vez elaborada la tisana se administra al enfermo, bajo la supervisión del médico (izquierda del grabado). 

En el libro de Hutten se especifican los mismos pasos. La cura comenzaba con la preparación de una infusión a partir de una libra de virutas de madera en 8 partes de agua que se calentaba, sin llegar a hervir, hasta que el volumen se reducía a la mitad. La tisana así obtenida se administraba durante un mes al enfermo, que tenía que someterse además a una estricta dieta, abrigarse con gruesas mantas y permanecer encerrado en una habitación a alta temperatura. Con eso se obtenía una profusa sudoración, que según la doctrina humoral vigente en aquel tiempo, contribuía a expulsar del cuerpo a los miasmas nocivos. La cura completa duraba cuatro o cinco semanas. Se creía que la profusa sudoración y la irritación provocada por el sudor del guayaco debía ayudar a eliminar la enfermedad. Este tipo de tratamiento estimulador de la sudoración fue conocido vulgarmente por "tomar sudores", y así fue inmortalizado por Quevedo en su poema: "Sudores estaba tomando Marica en el hospital..." (en alusión al hospital de Antón Martín, lugar de referencia para tratar el "mal de bubas" o sífilis en Madrid). 

Este remedio alcanzó un notable éxito y el mismo rey Francisco I de Francia - que estaba afecto de sífilis - mandó fletar un barco con destino al continente americano a propósito para conseguir la madera curativa. Pero este tratamiento debía ser poco eficaz, ya que el mismo von Hutten acabaría muriendo en 1523 a causa de la misma enfermedad que la que había creído vencer. Aunque al parecer nadie dio importancia a este detalle. 

Sumario de la Natural y General Historia de las Indias
de Gonzalo Fernández de Oviedo (1526) 

El caso es que siguieron apareciendo libros y panfletos alabando las virtudes terapéuticas del guayaco.  Entre ellos destaca el Sumario de la Natural y General Historia de las Indias (1526) del cronista castellano Gonzalo Fernández de Oviedo, el primero que atribuyó el origen del «mal de bubas» al Nuevo Mundo. Con eso se daba un nuevo argumento a los defensores del nuevo remedio, ya que por aquel entonces se creía que para aliviar las enfermedades que Dios nos envía, también coloca cerca el remedio de curación. Una idea que se defendía también en el poema Syphillis, sive morbus gallicus, escrito el 1530 por el médico de Verona Girolamo Fracastoro, que de manera alegórica atribuía la dolencia al pastor Syphilo, que había ofendido a Apolo. El nombre de este personaje acabaría dando el nombre definitivo a la nueva enfermedad. 

Hans Burkmair. Jakob Fugger II

Nos puede sorprender que un pretendido tratamiento, a todas luces ineficaz, tuviera tanto predicamento y fuese reconocido por todos de forma casi unánime. Cuatro causas principales pueden explicar este fenómeno: 

1) La súbita irrupción y rápida extensión de la sífilis que urgían a intentar un tratamiento

2) Los numerosos efectos secundarios del mercurio, la principal alternativa terapéutica para la sífilis, que hacía desaconsejable su uso. 

3) La propia evolución de la enfermedad, con períodos de escasa sintomatología o latencia que pueden hacer creer en una remisión de la sífilis por efecto del palo de guayacán. Así, tras un episodio de sífilis primaria, caracterizado por la aparición del chancro y adenopatías, sigue un período de latencia. Los próximos síntomas (sífilis secundaria) pueden tardar meses en aparecer. También estas lesiones remiten y se entra en una nueva fase silente, que dará paso al cabo de años (a veces décadas) a la sífilis terciaria, con afectación neurológica y cardiovascular. En el s. XVI no se conocía bien la clínica de la enfermedad y los períodos de remisión espontánea fueron confundidos con los efectos curadores del guayaco. 

4) Finalmente una intensa campaña publicitaria sobre las virtudes del guayaco, promovida por la familia Fugger, de la que trataremos en una próxima entrada.   

El guayaco (I): del Nuevo Mundo vendrá la salvación

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Franz Eugen Köhler Guayacum officinale  (1897) Lámina del libro  Köhler Medizinal-Pflanzen  in naturgetreuen Abbildungen mit kurz erläunterndem Texte: Atlas

La sífilis, o "mal de bubas" apareció súbitamente en Europa en 1495, como una bomba. Tras la batalla de Fornovo, en la guerra de Nápoles, en la que luchaban tropas catalanas, aragonesas, francesas e italianas se produjo una gran epidemia de pústulas y ulceraciones entre la soldadesca, compuesta básicamente por mercenarios. Tras el regreso a sus países de origen, la "nueva" enfermedad se expandió por todo el continente. Los enemigos de Francia no tardaron en llamarla "morbo gallico" o "mal francés"atribuyéndola a los soldados de dicha nacionalidad; pero los franceses la llamaban el "mal de Nápoles" o el "mal español".  

Xilografía de un libro con instrucciones para
preparar las tisanas de guayaco. 

Más difícil es localizar el inicio de la sífilis, una inacabable polémica, clásica entre los historiadores de la Medicina. Era reciente el descubrimiento de América, y muchos se inclinaron a pensar que debía proceder del Nuevo Mundo. Por esta razón también se la denominó "mal de Indias" y como decía Gonzalo Fernández de Oviedo, era éste un nombre muy indicado ya que eran las indias (mujeres de América) las que lo transmitían. Por otra parte, aunque se han encontrado restos óseos que sugieren su presencia en Europa antes de la epopeya colombina, su estudio no ha sido del todo concluyente. 

Actualmente la teoría más aceptada defiende que el Treponema era originario de América, donde existía en forma de pinta o pián (trepanomatosis no venéreas) y que fue transportado por los marineros de Colón a la vuelta de su primer viaje. Al entrar en contacto con una población nueva, debió surgir algún tipo de mutación que dio lugar a la enfermedad de transmisión sexual que hoy conocemos.  

Pero sea como fuere, lo que es incontestable es la eclosión de la enfermedad en Europa tras la guerra de Nápoles.  Se estima que entre un 5 % i un 20 % de la población europea se habría contagiado de sífilis en las primeras décadas del s.XVI. Las repercusiones sociales de la epidemia, que fue considerada un castigo divino fueron también muy importantes. 

Por esta razón, no es de extrañar la enorme atención que produjo entre los médicos de la época, que pronto escribieron libros sobre la nueva enfermedad, como el de Grümpeck. El propio papa Borja, Alejandro VI, encargó un tratado a su compatriota, el valenciano Gaspar Torrella. En los primeros años incluso llegaron a aparecer tratados sobre el mal de bubas en verso, como el de López de Villalobos.

Los médicos no se limitaron a describir la enfermedad. Muchos buscaron remedios para afrontar la situación. Algunos se decantaron por el mercurio, que ya se había utilizado para el tratamiento de la lepra, aunque tenía muchos efectos secundarios. 

En 1530, el veronés Girolamo Fracastoro, publicó otro libro  -también en verso, esta vez en hexámetros latinos-  Syphilis sive de morbo gallico que dio el nombre definitivo a esta patología. En su segunda parte propone, además del tratamiento con mercurio, usar la madera de una planta originaria de América, el guayaco. La idea hizo pronto fortuna: si el mal venía del Nuevo Mundo, de allí también vendría la salvación. El nombre venía de la lengua taína: los indígenas la denominaban "waiac". También se le llamaba palo santo, guayacán o palo de guayacán. Aunque algunos lo consideraban tan milagroso que lo llamaban Lignum vitae: el leño de la vida. 

En otras entradas del blog seguiremos comentando algunos detalles sobre este tratamiento que fue muy reputado, como veremos, durante todo el s. XVI e inicios del XVII.