Cesárea (II): San Ramón Nonato.

Juan de Mena San Ramón Nonato  Talla de madera policromada  Museo de Bellas Artes. Sevilla

Como vimos en una entrada anterior, la cesárea es una práctica quirúrgica muy antigua, atribuída incluso a personajes a los que quería darse una aura sobrenatural como en el caso de divinidades como Esculapio o a personajes excepcionales como Julio César. Ya señalamos que la palabra cesárea (que muchos atribuyen erróneamente al pretendido nacimiento de César) proviene en realidad del latín caedere, que significa cortar. 

Dejando aparte el nacimiento mítico de César hemos de señalar que otros personajes históricos han venido al mundo por este procedimiento. Es el caso de San Ramón (cuya festividad se celebra el 31 de agosto), al que generalmente se añade el apodo de "Nonato", es decir, "no nacido" ya que fue extraído de su madre muerta por una cesárea. En efecto, el nacimiento por cesárea no se considera parto, y así, una mujer es nulípara, esto es, no ha parido, aunque tenga varios hijos si ninguno ha nacido por vía vaginal. Al hijo extraído del vientre materno por este procedimiento, como en realidad “no ha nacido”, se le llama nonato.

Ramón (1204-1240) vió la luz en Portell, comarca de la Segarra, en Catalunya. Según sus hagiógrafos, su madre llevaba varios días muerta cuando le practicaron la cesárea. 

Cuando llegó a adulto, Ramón ingresó en los mercedarios, orden que había fundado San Pedro Nolasco bajo los auspicios del rey Jaime I para rescatar cautivos cristianos en manos de los musulmanes. 



Fue ordenado presbítero en 1222, y ocupó varios cargos en diversas comunidades de la Orden de la Merced. Como redentor de cautivos viajó al norte de África, pagó rescate por varios prisioneros y, siguiendo el cuarto voto de estos religiosos, cuando se agotó el dinero que llevaba, se quedó como rehén a cambio de la liberación de otro cristiano.

Estando cautivo, sus carceleros musulmanes lo martirizaron perforando sus labios con hierro candente para colocarle un cerrojo en su boca e impedir su prédica.​ En 1239 fue rescatado por la orden y pudo volver a Catalunya.  

Antonio del Castillo: San Ramón Nonato.
Museo Goya. Zaragoza.

El papa Gregorio IX lo nombró cardenal,​ pero, de camino a Roma para recibir esta alta dignidad, falleció en el castillo de Cardona. Muchos milagros le fueron atribuidos antes y después de su muerte.

San Ramón Nonato es el patrón de los partos, cesáreas, matronas, embarazadas y niños recién nacidos. También se le considera el abogado de las personas acusadas falsamente. Las comadronas de Catalunya lo solían invocar antes de los partos con una curiosa oración popular: 

"Sant Ramon Nonat,  

Sant Ramon Nonat 

que aquell que està a dins  

surti tan bé com ha entrat"

("San Ramón Nonato, 

San Ramón Nonato, 

que el que está dentro 

salga tan bien como entró") 

Cesárea (I): una cirugía muy antigua

Nacimiento de Julio César  Miniatura del libro "Les faits des romains"  (códex de pergamino manuscrito) Bibliothèque Nationale. Paris.

Esta detallada miniatura representa el nacimiento de Julio César, mediante una intervención quirúrgica que lo extrajo del vientre de su madre. A pesar de que esta leyenda (basada en los escritos de Plinio) es totalmente falsa, circuló como verdadera durante toda la Edad Media, e incluso dio pie a la afirmación de que la intervención quirúrgica se recibía el nombre de cesárea en honor a Julio. Sin embargo, la falsedad de este relato se pone de manifiesto porque en una operación así, en aquel tiempo era casi imposible que la mujer sobreviviera, y en cambio tenemos noticias de que Aurelia, la madre de César, vivió suficientes años para ver los triunfos de su hijo y murió cuando él ya había cumplido los 50 años. Pero nacer de este modo y sobrevivir era considerado un hecho sobrenatural, y muchos emperadores se atribuían haber nacido así, ya que les confería un aura legendaria que los hacía casi divinos.

Probablemente el origen etimológico del término deba buscarse en el verbo latino caedere, que significa "cortar, hacer una fisura". 

Xilografía representando el supuesto nacimiento de César.
Ejemplar medieval de la "Vida de los doce césares", de Suetonio

Aunque que César no naciera por cesárea no significa que ésta fuera una técnica conocida desde tiempos todavía más antiguos. De hecho, el segundo rey de Roma, Numa Pompilio, en el s. VIII aC promulgó la "lex caesarea" en la que se prescribía la escisión abdomino-uterina como una manera de sacar al niño del vientre de la madre cuando ésta acababa de morir, a fin de enterrarlos por separado y, en algunas ocasiones, para poder salvar la vida del bebé.

También encontramos referencias a la cesárea en la mitología clásica, donde tanto el nacimiento de Esculapio como el de Baco fueron por cesárea. Y no son las únicas divinidades que nacieron por vía abdominal, si no que también hay que recordar a Hermes, que sacó a Dionisos por mandato de Zeus del vientre de Semele, y Apolo, que abre el abdomen de Corinis, muerta por Artemis, y saca a Esculapio.

Xilografía representando el nacimiento mítico de Esculapio

El árabe andalusí Al-Zahrawi (también conocido como Abulcasis), que es considerado el "padre de la cirugía moderna" fue el primero en documentar médicamente la cesárea en el s. X.

Antes de 1500, el Islam se oponía a este tipo de procedimiento ya que consideraba que cualquier niño nacido por este método era descendiente del demonio y debía ser sacrificado. En cambio, la iglesia cristiana estaba a favor de la operación, preocupada en la salvación de vidas y almas. En el Mischnagoth, publicado en 140 AC y en el Talmud, hacen referencias a nacimientos por cesáreas y los ritos de aquellos nacidos mediante este método. Para el Talmud la cesárea es la "última opción" para salvar al niño. Precisamente es en el Talmud donde se relata el nacimiento de Indra y se detalla cómo se negó a nacer por vía natural. En otras culturas encontramos referencias de la cesárea en el caso de Buda, del cual una creencia muy antigua afirma que nació del costado de su madre, o el caso de Brahma, de quien se dice que emergió a través del ombligo materno.

La primera cesárea plenamente exitosa de la que tenemos noticia clara es de 1500. El autor de la intervención fue Jacob Nufer, un experto castrador de cerdos suizo, que operó hábilmente a su propia esposa, consiguiendo que sobreviviera junto con el niño. A partir de este momento encontramos ya bastantes casos documentados de cesárea, aunque al carecer de anestesia la intervención se realizaba en la mayoría de los casos tras la muerte de la madre, en un intento de salvar el feto. El primer cirujano que consiguió que la madre sobreviviera (si bien murió al cabo de un mes) fue Giulio Cesari Granizo (1530-1598) en 1578. La incisión solía hacerse en el abdomen por fuera de los músculos rectos, en el sitio hacia el que se rotara el útero, con el fin de proteger la vejiga. El niño se extraía por el costado de la madre. La incisión longitudinal del útero solía dejarse abierto. No hace falta decir que en los casos en los que la madre estaba viva, el dolor era intenso y el riesgo de infecciones era muy alto. 

Cesárea en el s. XIX

Progresivamente se van introduciendo algunos progresos. Además del cuidadoso lavado de las manos que frenó los cuadros de sepsis puerperal, se introdujeron diversas técnicas. en 1769 el francés Lebas (1719-1797) sutura por primera vez la herida del útero intentando una mejor recuperación de la paciente, aunque fue muy criticado por los cirujanos de su tiempo, por lo que la sutura no fue usada comúnmente hasta que Max Sänger en 1882 popularizó la técnica de la sutura uterina con puntos separados en dos planos paralelos. 

Pero la carencia de antisepsia y de anestesia hacía que la cesárea fuera mayoritariamente una intervención que se efectuaba post-mortem (con la madre ya muerta). En los casos en los que la madre estaba viva, pocas veces se conseguía que sobreviviera. En 1885, en el Reino Unido, morían el 85% de las mujeres sometidas a cesárea. Pero pronto la asepsia, la anestesia, y más tarde las transfusiones de sangre y los antibióticos iban a cambiar totalmente el pronóstico. 

A primeros del s. XX la cesárea incluso fue considerada como un atributo de clase social. En 1908, el médico Franklin Newell de Harvard, publicó un artículo con el título de "The Effect of Overcivilization on Maternity" (El efecto de la sobrecivilización sobre la maternidad), donde explicaba que las mujeres ricas y educadas deberían de tener hijos por cesárea porque eran demasiado débiles y civilizadas para soportar un parto vaginal. En cambio las mujeres de la clase obrera, siendo robustas, resistentes y trabajadoras, sí eran capaces de dar a luz con facilidad. 

Escena de una cesárea en Uganda (s. XIX)

La cesárea no ha sido solamente patrimonio del mundo occidental. En el s. XIX, viajeros europeos descubrieron que en la región de los Grandes Lagos de África se practicaban cesáreas regularmente desde tiempos inmemoriales. La madre era anestesiada con alcohol de banana y se le administraba una mezcla de hierbas para ayudar en su recuperación. Las intervenciones eran realizadas con pericia y con relativo éxito. 

Actualmente, según datos de la OMS, la cesárea se practica en un 15% de los nacimientos, si bien en algunos países alcanza tasas superiores (20% en el Reino Unido y 23% en EUA). La introducción de las ecografías y la posibilidad de monitorización del feto han introducido importantes cambios en las últimas décadas. Actualmente suele practicarse con anestesia epidural. La tasa de mortalidad materna en los casos de cesárea es actualmente de 1/2500. 

Bibliografía

Lugones M. La cesárea en la historia.

http://mtmdeluisabengolea.blogspot.com.es/2012/12/la-cesarea-en-la-historia.html

Paris E. Breve historia de la cesárea. 
https://www.bebesymas.com/parto/breve-historia-de-la-cesarea

Cesárea (Wikipedia) 
https://es.wikipedia.org/wiki/Cesárea

Cannela S. La historia de las cesáreas 
https://www.directoalpaladar.com.mx/salud-y-nutricion/la-historia-de-las-cesareas

Lyme (II): Contagio y enfermedad

Frederick Childe Hassam  The Cedar Lot, Old Lyme  (1904)  Óleo sobre lienzo Philadelphia Museum of Art

Reemprendemos hoy el tema que ya iniciamos en otra entrada del blog sobre la enfermedad de Lyme, con un nuevo paisaje de los alrededores de Old Lyme, obra de Frederick Childe Hassam (1859-1935). Como ya comentamos, el nombre de la enfermedad deriva de este pueblo en donde, alrededor de 1974, se produjeron medio centenar de casos de esta infección, y en donde se puso de manifiesto la relación de la misma con la picadura de garrapata.

El curso de la enfermedad es bastante complicado, y tardó bastante en conocerse plenamente. Incluso hoy existen lagunas sobre algunos aspectos. 

El agente causal de la enfermedad es una espiroqueta,  Borrelia burgdorferi. Se transmite a los humanos por la picadura de garrapatas del género Ixodes. En otra entrada del blog hemos dado algunos consejos que pueden ser útiles para prevenir las picaduras de garrapata. Hay que señalar que no todas las especies de garrapatas son portadoras de la bacteria. Las garrapatas de patas negras (también llamadas garrapatas del venado) son las que más frecuentemente pueden portar estas bacterias. Para producir la infección, la garrapata debe fijarse al menos 36 horas al huésped y engordar, puesto que B. burgdorferi tarda entre 36 a 48 horas en migrar desde el estómago a las glándulas salivales del parásito, siempre y cuando haya engordado.   

La enfermedad de Lyme puede tener hasta cuatro etapas o estados. No siempre se observan todos, y no hay suficiente evidencia de que la infección primaria evolucione siempre hacia los estadios secundario, tardío y crónico. 

1. Enfermedad de Lyme temprana localizada

El signo más característico de la enfermedad, en esta etapa es el eritema migrans (lo presentan entre un 50 y un 80% de las personas afectadas). Aparece entre 3-30 días después de la mordedura, generalmente en las extremidades inferiores (54 %) o en el tronco (29 %). Es una mancha roja y plana o ligeramente elevada en el sitio de la picadura de la garrapata, con un área clara en el centro, tomando la forma de un aro o una escarapela. Esta lesión puede ser bastante grande y se extiende lentamente. Al cabo de 4-6 semanas desaparece espontáneamente. 

Otros síntomas de esta fase son parecidos a los de una infección viral no específica: cansancio, malestar general, fiebre, escalofríos, dolor muscular y articular y cefalea. 

2. Enfermedad de Lyme temprana diseminada

En esta fase de la enfermedad, que se manifiesta entre semanas a meses después de la infección, se afectan diversos órganos: 

• Corazón: tras 1-2 meses del episodio inicial puede presentarse una carditis (en un 4 a 10 % de los casos), con los siguientes síntomas: dolor torácico, disnea dificultad respiratoria tras esfuerzos, cansancio, palpitaciones y la posibilidad de síncope y bloqueos auriculoventriculares que pueden llevar al fallo cardíaco. 
• Piel: Eritema múltiple persistente.
• Aparato locomotor: dolor en músculos y articulaciones. 

• Sistema nervioso: puede presentarse una meningitis linfocítica en un 15 % de los enfermos, y también neuropatías craneales (que pueden causar parálisis facial), y otras afectaciones nerviosas. Puede haber deterioro del lenguaje, visión borrosa, y movimientos torpes.

3. Enfermedad de Lyme tardía

La etapa tardía de la enfermedad de Lyme puede aparecer tras mucho tiempo de la etapa inicial (meses, o incluso años):  

• Artritis, con dolor e inflamación articular, principalmente en rodillas y caderas, y que puede cronificarse.

• Encefalopatía subaguda, encefalomielitis o polineruopatía axonal.

También pueden presentarse trastornos neurológicos más graves (confusión, transtornos del sueño, amnesia). En ocasiones puede haber afectación cutánea (acrodermitis crónica atrófica). 

4. Enfermedad de Lyme crónica

Hay evidencias científicas, cultivos y pruebas de ADN positivas que demuestran que la infección puede persistir a pesar del tratamiento antibiótico.

Sin embargo, hasta el momento no hay suficiente evidencia que permita afirmar que la infección activa por B. burgdorferi sea la causa de la persistencia de los síntomas en el Lyme crónico. Este es un tema especialmente polémico que ha suscitado múltiples controversias. 

Lyme (I): Un síndrome con nombre de pueblo

Frederick Childe Hassam  Puente en Old Lyme  (1909)  Óleo sobre lienzo Georgia Art Museum

Este bucólico paisaje fue pintado por Frederick Childe Hassam (1859-1935), un prolífico artista, que junto con Mary Cassatt y John Henry Twachtman está considerado como uno de los más destacados pintores impresionistas en los Estados Unidos. Influído por la pintura de Monet, sus temas preferidos eran paisajes y escenas urbanas, como este puente sobre un arroyo en los alrededores del pueblo de Old Lyme (Connecticut). 

Este pequeño y tranquilo pueblo del nordeste de los Estados Unidos ha pasado a la historia por dar el nombre a una enfermedad, la enfermedad de Lyme. Hacia 1970, se empezó a observar en Old Lyme y en sus alrededores una extraña enfermedad, que afectaba a niños y adultos. Presentaban erupciones en la piel, rodillas hinchadas, dolores de cabeza y una inexplicable fatiga crónica. Cada vez había más casos de este tipo. 

A pesar de las repetidas consultas médicas y de las estancias en hospitales de algunos de estos enfermos, no se llegaba a un diagnóstico claro. Si no hubiera sido por la insistencia de dos madres de este grupo en Connecticut, la enfermedad de Lyme todavía no sería bien conocida.  En octubre de 1975 estas dos madres comunicaron al Departamento de Salud de Connecticut que muchos niños de la zona presentaban una peculiar forma de artritis. Contactaron así con un grupo de reumatólogos de la Universidad de Yale, del que formaban parte los Prof Allan Steere, y Malawista que comenzaron a investigar sobre esta patología. 

Así se empezaron a buscar posibles causas de este extraño mal, que parecía producido por una infección. Pero no se sabía como se había producido el contagio. Primero se pensó que podía haber sido a través del aire o del agua, pero más tarde se dieron cuenta de que las lesiones cutáneas y la artritis habían aparecido en todos los casos tras una picadura de garrapata que abundaban en los alrededores del pueblo. 

Frederick Childe Hassam. 
Iglesia de Old Lyme  (1906)
Parrish Art Museum, Southampton, NY

A mediados de los años 70, los investigadores comenzaron a perfilar los signos y síntomas de esta nueva enfermedad. Como todos los casos (más de 50) se habían observado en las localidades de Old Lyme, Lyme y East Haddam la llamaron "enfermedad de Lyme". 

Aunque los síntomas no eran totalmente nuevos. El rash  eritematoso característico que precede a la artritis había sido ya descrito en 1909 por un dermatólogo sueco, Afzelius, con el nombre de eritema migrans. Ya entonces había apuntado la posibilidad de que fuera causado por picadura de garrapatas o algún insecto. Y otras observaciones se habían producido de forma dispersa en diversos lugares del mundo. 

Willy Burgdorfer, descubridor de la espiroqueta Borrelia burgdorferii

Pero aparte de relacionar la enfermedad con la picadura de garrapatas, la causa de la enfermedad seguía siendo una incógnita. La Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas era una enfermedad que también se producía tras la picadura de una garrapata. El Dr. Willy Burgdorfer estaba estudiando esta enfermedad y comenzó a interesarse por la enfermedad de Lyme. Junto con su ayudante Allan Barbour describieron y cultivaron un nuevo agente biológico a partir de la sangre obtenida del tubo digestivo de una garrapata del género Ixodes, en 1982. A este nuevo microorganismo, una espiroqueta, se le dió el nombre de Borrelia burgdoferii, en honor a su descubridor (1984) como solía hacerse en algunos casos, y posteriormente pudo ser aislada de los pacientes con artritis de Lyme. Así se demostró plenamente el carácter infeccioso de la enfermedad de Lyme.  

La enfermedad de Lyme tiene un curso bastante complicado. Como en el caso de otras enfermedades (como la sífilis) cursa por estadios y puede tener consecuencias muchos años después de la picadura inicial. Pero en otra entrada del blog lo veremos con mayor detenimiento. 


Bibliografía

Afzelius A. Erythema Chronicum Migrans. Acta Derm Venereol (Stockh). 1921;2:120-5.

Burgdorfer W, Barbour AG, Hayes SF, Benach JL, Grunwaldt E, Davis JP. Lyme disease a tick borne spirochetosis? Science. 1982;216(4552):1317-9.

Johnson RC, Schmed GP, Hyde FW, Steigerwalt A, Brenner D. Borrelia burgdorferi sp.: etiologic agent of Lyme disease. Int J Syst Bacteriol [Internet]. 1984 [cited Jan 24 2011]; 34(4):496-7. 

Herrera Lorenzo O y cols. Enfermedad de Lyme: historia, microbiología, epizootiología y epidemiología. Rev Cubana Hig Epidemiol vol.50 no.2 Ciudad de la Habana Mayo-ago. 2012 

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-30032012000200012

History of Lyme disease https://www.bayarealyme.org/about-lyme/history-lyme-disease/

Steere AC, Malawista SE, Snydman DR, Shope RE. Andiman WA, Ross MR, et al. Lyme arthritis: an epidemic of oligoarticular arthritis in children and adults in three Connecticut communities. Arthritis Reum. 1977;20:7-17.

Steere AC. Malawista SE, Bartenhagen NH, Batsferd WP, Weinberg M. The clinical spectrum and treatment of Lyme disease. Yale J Biol Med. 1984;57(4):453- 61.

Steere AC. Lyme borreliosis in 2005, 30 years after initial observations in Lyme Connecticut. Wien Klin Wochenschr. 2006;118(21-22):625-33.

Un San Jerónimo con esclerodactilia

Marinus van Reymerswaele San Jerónimo en su estudio  (1541) Óleo sobre tabla  Museo del Prado. Madrid

Marinus van Reymerswaele (1490 - ca.1567) fue un pintor flamenco, que vivió y trabajó en Amberes. Sabemos poco acerca de su formación, aunque en su obra se pueden apreciar influencias de Durero y de Quentin Massys. En su obra se puede ver la constante crítica a la codicia y a la avaricia. Tal vez su obra más conocida es la pintura del cambista y su mujer.  

En esta pintura, Van Reymerswaele representa a San Jerónimo. El santo aparece rodeado de libros, y pergaminos en cierto desorden. Los libros son uno de sus atributos, ya que Jerónimo había traducido la Biblia al latín (la conocida versión de la Vulgata), por lo que tenía una gran fama de intelectual. Tal vez por eso se le suele representar muchas veces con gafas. 

Por otra parte, sobre la mesa aparece un crucifijo y un cráneo humano, alusivos a su etapa de anacoreta, y en las reflexiones que en la ermita hacía sobre la fugacidad de la vida. 

También se le representa vestido de púrpura como alusión a su dignidad de cardenal, con el capelo cardenalicio colgado en la pared tras él. Ni que decir tiene que se trata de una visión totalmente anacrónica, ya que ni las gafas ni los hábitos rojos de los cardenales no aparecieron hasta algunos siglos más tarde del tiempo real en el que vivió San Jerónimo. Sin embargo esta representación obedece a un cliché convencional, con los atributos que permiten la identificación de los santos en la iconografía. 

Desde el punto de vista médico es interesante destacar las manos y el rostro del santo. Los dedos aparecen largos y estrechos, en una clara esclerodactilia. La piel que los recubre es de un color céreo, con una pigmentación poco habitual, que recuerda mucho a los dedos marmóreos y afilados de la esclerodermia. Los dedos largos y finos con aspecto marfileño que caracterizan a esta enfermedad han recibido a veces el apelativo de dedos de Madonna por recordar a algunas representaciones renacentistas de la Virgen. 

Al fijarnos en la cara se refuerza aún más esta idea. La tez apergaminada, la nariz aguileña, la boca reducida, son signos que pueden indicar la posible esclerodermia del personaje. 

El nombre de esclerodermia deriva etimológicamente del griego escleros, duro y dermia, piel. Se trata de una enfermedad autoinmune que forma parte de las llamadas enfermedades del colágeno, cuyo rasgo más destacado es la aparición de un progresivo endurecimiento de la piel que llega a limitar la movilidad de los enfermos. El endurecimiento puede afectar también a los vasos, al esófago y a otros órganos internos. 

Claro que también se pueden especular con otras posibilidades. A mi amiga Anna Tuneu, dermatóloga de San Sebastián, los dedos largos, aracniformes, y la delgadez del personaje le sugieren más bien un síndrome de Marfan. Es posible. Hay que ver lo que nos sugieren a los médicos la contemplación de ciertas obras de arte. En todo caso, tengo que agradecer a Anna su interés y seguimiento constante de este blog.