La curación de Tobías.

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Bernardo Strozzi La curación de Tobías (1640-1644) Óleo sobre lienzo 145 x 222 cm Museo del Prado. Madrid

Uno de los temas más representados en los siglos XVI y XVII es el de la curación de Tobías. Aportamos aquí una de las diversas versiones que de este relato bíblico pintó el capuchino Bernardo Strozzi (1581-1644), también conocido con el sobrenombre de Il prete genovese. 

El tema fue tratado también por otros pintores de la época, entre los que debemos destacar a Rembrandt (1649). En todas estas obras se representa el tema bíblico de la curación de la ceguera de Tobit, el padre de Tobías. 

Jan Sanders van Hemessen: Tobías devuelve la vista a su padre (1555)

El libro de Tobías nos narra que Tobit fue deportado a Nínive en una de las ocasiones en que los judíos fueron expulsados de sus tierras. Tobit era muy religioso y practicaba estrictamente los preceptos y costumbres judías en el exilio. Un día, después de haber cavado una tumba, le cayó a Tobit excremento de gorrión en los ojos y le aparecieron unas manchas blancas en éstos, perdiendo la vista: 

“yo no sabía que arriba, en la pared, había unos gorriones; de pronto, su estiércol caliente cayó sobre mis ojos, produciéndome unas manchas blancas. Me hice atender por los médicos, pero cuantos más remedios me aplicaban, menos veía a causa de las manchas, hasta que me quedé completamente ciego (Tobías 2:10)”.

Tobit recurrió a muchos médicos, pero no hubo curación. Tobit quería morir y envió a su hijo Tobías a recuperar un dinero que había dejado encargado, acompañado de Azarías, bajo cuyo nombre se ocultaba el arcángel Rafael. En el viaje, Tobías encontró un pez en el río y su acompañante le dijo que le sacara la hiel, el corazón y el hígado, ya que eran remedios muy preciados. El camuflado arcángel le dijo a Tobías: 

"Úntale a tu padre los ojos con la hiel del pez y el remedió hará que las manchas blancas se contraigan y se le caerán como escamas de los ojos (Tobías 11:8)"

Al regresar del viaje, Tobías llevó a cabo el procedimiento que le había indicado su amigo y Tobit recuperó la visión. 

En el cuadro de Strozzi del Museo del Prado podemos ver a Tobías aplicando las vísceras del pez sobre los ojos. El padre presenta una cara de temor (reacción lógica de quien ve que le aplican algo en los ojos), aunque la postura de su mano es la de alguien que confía en lo que le están haciendo. 

Es de destacar también la presencia del ángel, que Strozzi pinta en todas sus versiones como pelirrojo. Es probable que la escasa incidencia de este color de pelo ayudara a identificarlo como un ser sobrenatural. En este caso la identificación del ángel como pelirrojo sería una excepción, ya que en general este color se identifica en la mayoría de casos con el mal o con el demonio. 

Es de destacar también la presencia de Ana, la mujer de Tobit, representada como una mujer de edad. El pintor plasma con gran fidelidad la piel senil, cubierta de finas arrugas, e incluso una dermitis ortoérgica en las manos, una condición habitual en las personas que mantienen sus manos sumergidas en agua mucho tiempo. 

¿Cuál podía ser la causa de la ceguera de Tobit? Según el relato bíblico podríamos plantear algunas hipótesis diagnósticas:

1. Leucomas bacterianos, secundarios a úlceras corneales bacterianas agudas 

2. Tracoma. Tal vez la hipótesis más verosímil sea la de la aparición de leucomas corneales y pannus secundario a un tracoma. Este tipo de infecciones, endémicas en esta zona, eran tratadas con sustancias irritantes, siendo utilizado este tipo de tratamientos hasta mitad del siglo XX, cuando fueron descubiertos el agente causante de la enfermedad y los antibióticos.

3. Cataratas seniles, una alteración de gran frecuencia a partir de los 65 años. En este caso la pérdida de visión no hubiera sido secundaria al cuadro de conjuntivitis bacteriana que probablemente sufrió después de caerle excremento en los ojos. 

Bernardo Carvallino (1616-1656): Curación de Tobías. 

A nuestro modo de ver, la hipótesis más probable es la del tracoma, una conjuntivitis crónica causada por Chlamydia trachomatis, y era una enfermedad endémica y muy frecuente en la zona y todavía más en tiempos antiguos. De todos modos, según datos de la OMS, el tracoma constituye todavía hoy un problema de salud pública endémico en 44 países (con una población estimada en riesgo de contraerlo de 136 millones de personas). El tracoma es la causa de la ceguera o la incapacidad visual de 1,9 millones de personas. La ceguera causada por el tracoma es irreversible. 

La infección se propaga mediante contacto personal (a través de las manos, las prendas de vestir o la ropa de cama) y por medio de moscas que han estado en contacto con secreciones oculares y nasales de personas infectadas. Cuando se producen episodios repetidos de la infección durante varios años, es posible que el borde del párpado haga frotar las pestañas contra el globo ocular, lo que provoca dolores así como daños permanentes en la córnea. 

Este tipo de infecciones, endémicas en la zona de Oriente Medio, eran tratadas antiguamente con sustancias irritantes, siendo utilizado este tipo de tratamientos hasta mitad del siglo XX, cuando fueron descubiertos el agente causante de la enfermedad y los antibióticos.

Actualmente, la estrategia de eliminación de la OMS (denominada SAFE por su acrónimo en inglés) se basa en la corrección quirúrgica para los casos de enfermedad avanzada, la administración de antibióticos para eliminar la infección por C. trachomatis, la limpieza facial y las mejoras ambientales para reducir la transmisión. La OMS se plantea como objetivo la erradicación del tracoma en 2030.  

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Sin embargo, quiero dedicar un comentario también a las cataratas, ya que en el cuadro de Rembrandt se ve lo que parece una intervención oftalmológica de cataratas tal como se realizaba en el s. XVII y que probablemente inspiró al artista. El pintor holandés transforma la curación de Tobit en una operación de cataratas en la que Tobías, transformado en un cirujano oftálmico manipula una aguja de cirugía óptica, retratando con precisión la técnica quirúrgica del abatimiento de la catarata vigente en la Europa del s. XVII. En esta época, se consideraba que las cataratas provocaban un deterioro de la vista por exceso de humor melancólico o también por la caída de un humor que provenía del cerebro y el cual caía en forma de cataratas en los ojos. 

El término catarata fue creado por los médicos árabes, a partir del griego καταράκτης (katarates). Consta del prefijo κατὰ- (kata- = sobre, hacia abajo) y literalmente quiere decir "el que golpea hacia abajo". Por esto se empezó a usar para denominar a las cascadas. En el caso de la patología ocular, se querría aludir a que quien padece esta enfermedad ve borroso, como si mirara a través de una cortina de agua. 

Rembrandt: La curación de Tobías (1649) Galería Estatal de Stuttgart

El procedimiento quirúrgico había ya sido descrito en el texto médico indio Sushruta Samhita (s. III-IV d.C.), que incluía un capítulo llamado el Uttar Tantrum, en el que presentaba una clasificación muy detallada de diversas enfermedades de los ojos, con descripciones de enfermedades de los párpados, pestañas, conjuntiva, cataratas y traumatismos. 

Rembrandt: El abatimiento de la catarata. 

En este texto también hay una detallada descripción de la técnica quirúrgica de las cataratas, consistente en introducir una aguja por la parte temporal de la esclerótica luxando el cristalino, que tras desprenderse, caía a la cámara vítrea. La eliminación del cristalino, que se había vuelto opaco, permitía el paso de la luz y el paciente recuperaba parcialmente la visión. 

En el cuadro de Rembrandt, la postura de Tobías es la que adoptaban los cirujanos de la época cuando intervenían las cataratas (Tomado de: Güemez-Sandoval, E. Tobías cura a su padre. Rev. Mex. Oftalmol. 2011, 85, 119-123. 

Un detalle importante en la imagen de Rembrandt es que se observa a Tobías localizado por detrás de la cabeza de Tobit, y que es la posición que ocupa el oftalmólogo generalmente durante la cirugía. Probablemente Rembrandt había sido asesorado por el cirujano de Amsterdam Jakob van Meeken (1611-1666). Van Meerken  había sido uno de los discípulos del Dr. Tulp (inmortalizado por Rembrandt en La lección de Anatomía) y escribió un libro en donde muestra el arte de la cirugía en el siglo XVII. Es probable que (quizás a través de Van Meerken), Rembrandt conocía también dos libros en donde estaba descrita la técnica quirúrgica de las cataratas: Medecynboek, escrito por Oswald Gabelkowek (traducido al holandés por el médico Utrecht Karen); y  Ophthalmoduleia (que podríamos traducir por Servicio de los ojos), del cirujano alemán Georg Bartisch (1535-1606), que fue publicado en Dresde en 1583, y se puede considerar el primer atlas de oftalmología, al contener una iconografía clara y precisa que muestra la enfermedad ocular, la metodología quirúrgica y el instrumental necesario.

La operación de cataratas se extendió por Europa en el s. XVII y Rembrandt nos deja, de forma indirecta, un testimonio de como se realizaba. 

Matthis Stohmer: Tobías cura a su padre (1640) Colección Longhi. Roma.

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La curació de Tobies

Bernardo Strozzi La curació de Tobies (1640-1644) Oli sobre tela 145 x 222 cm Museo del Prado. Madrid

Un dels temes més representats als segles XVI i XVII és el de la curació de Tobies. Aportem aquí una de les diverses versions d'aquest relat bíblic que va pintar el caputxí Bernardo Strozzi (1581-1644), també conegut amb el sobrenom d'Il prete genovese.

El tema va ser tractat també per altres pintors de l'època, entre els quals cal destacar Rembrandt (1649). En totes aquestes obres es representa el tema bíblic de la curació de la ceguesa de Tobit, el pare de Tobies.

Jan Sanders van Hemessen: Tobies retorna la vista al seu pare (1555)

El llibre de Tobies ens narra que Tobit va ser deportat a Nínive en una de les ocasions en què els jueus van ser expulsats de les terres. Tobit era molt religiós i a l'exili practicava estrictament els preceptes i costums jueus. Un dia, després d'haver cavat una tomba, li va caure un excrement de pardal als ulls i li van aparèixer unes taques blanques, perdent així la vista: 

"jo no sabia que a dalt, a la paret, hi havia uns pardals; de sobte, els seus fems calents van caure sobre els meus ulls, produint-me unes taques blanques. Em vaig fer atendre pels metges, però com més remeis m'aplicaven, menys veia a causa de les taques, fins que em vaig quedar completament cec" (Tobies 2:10).

Tobit va recórrer a molts metges, però va aconseguir guarir-se. Tobit volia morir i va enviar el seu fill Tobies a recuperar uns diners que havia deixat encarregat, acompanyat d'Azaries, sota el nom del qual s'ocultava l'arcàngel Rafael. En el viatge, Tobies va trobar un peix al riu i el seu acompanyant li va dir que li tragués la fel, el cor i el fetge, ja que eren remeis molt preuats. L’arcàngel camuflat li va dir a Tobies:

"Unta els ulls del teu pare amb la gel del peix i el remei farà que les taques blanques s'encongeixin i li cauran dels ulls, com si fòssin escates " (Tobies 11:8)

En tornar del viatge, Tobies va dur a terme el procediment que li havia indicat el seu amic i Tobit va recuperar la visió.

Al quadre de Strozzi del Museu del Prado podem veure Tobies aplicant les vísceres del peix sobre els ulls. El pare presenta una cara de temença (reacció lògica de qui veu que li apliquen alguna cosa als ulls), encara que la postura de la mà és la d'algú que confia en allò que li estan fent.

Cal destacar també la presència de l'àngel, que Strozzi pinta en totes les seves versions com a pèl-roig. És probable que l'escassa freqüència d'aquest color de cabells indiqués que es tractava d'un ésser sobrenatural. En aquest cas, la identificació de l'àngel com a pèl-roig seria una excepció, ja que en general aquest color s'identifica en la majoria de casos amb el mal o amb el dimoni.

També cal destacar la presència d'Anna, la dona de Tobit, representada com una dona d'edat. El pintor plasma amb gran fidelitat la pell senil, coberta de fines arrugues, i fins i tot una dermitis ortoèrgica a les mans, una patologia que es veu sovint entre les persones que mantenen les mans submergides en aigua durant molt de temps.

Quina podia ser la causa de la ceguesa de Tobit? Segons el relat bíblic podríem plantejar algunes hipòtesis diagnòstiques:

1. Leucomes bacterians, secundaris a úlceres corneals bacterianes agudes.

2. Tracoma. Potser la hipòtesi més versemblant és la de l'aparició de leucomes corneals i pannus secundari a un tracoma. Aquest tipus d'infeccions, endèmiques en aquesta zona, eren tractades amb substàncies irritants, i aquest tipus de tractaments eren utilitzats fins a meitat del segle XX, quan van ser descoberts l'agent causant de la malaltia i els antibiòtics.

3. Cataractes senils, una alteració molt freqüent a partir dels 65 anys. En aquest cas la pèrdua de visió no seria secundària al quadre de conjuntivitis bacteriana que probablement va patir després de caure-li l’excrement als ulls.

Bernardo Carvallino (1616-1656): Curació de Tobies. 

 

Al nostre parer, la hipòtesi més probable és la del tracoma, una conjuntivitis crònica causada per Chlamydia trachomatis, i era una malaltia endèmica i molt freqüent a la zona i encara més en temps antics. De totes maneres, segons dades de l'OMS, el tracoma constitueix encara avui un problema de salut pública endèmic a 44 països (amb una població estimada en risc de contraure'l de 136 milions de persones). El tracoma és la causa de la ceguesa o la incapacitat visual de 1,9 milions de persones. La ceguesa causada pel tracoma és irreversible.

La infecció es propaga mitjançant contacte personal (a través de les mans, les peces de roba o la roba de llit) i per mitjà de mosques que han estat en contacte amb secrecions oculars i nasals de persones infectades. Quan es produeixen episodis repetits de la infecció durant diversos anys, és possible que la vora de la parpella fregui les pestanyes contra el globus ocular, fet que provoca dolors així com danys permanents a la còrnia.

Aquest tipus d'infeccions, endèmiques a la zona de l'Orient Mitjà, eren tractades antigament amb substàncies irritants, i aquest tipus de tractaments eren usats fins a la meitat del segle XX, quan van ser descoberts tant l'agent causant de la malaltia com els antibiòtics.

Actualment, l'estratègia d'eradicació de l'OMS (anomenada SAFE pel seu acrònim en anglès) es basa en la correcció quirúrgica per als casos de malaltia avançada, l'administració d'antibiòtics per eliminar la infecció per C. trachomatis, la higiene facial i les millores ambientals per reduir la transmissió. L'OMS es planteja com a objectiu l'eradicació del tracoma el 2030.

  

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Tot i això, vull dedicar un comentari també a les cataractes, ja que en el quadre de Rembrandt es veu el que sembla una intervenció oftalmològica de cataractes tal com es realitzava al s. XVII i que, probablement, va inspirar l'artista. El pintor holandès transforma la curació de Tobit en una operació de cataractes en què Tobies, transformat en un cirurgià oftàlmic manipula una agulla de cirurgia òptica, retratant amb precisió la tècnica quirúrgica de l'abatiment de la cataracta vigent a l'Europa del s. XVII. En aquesta època, es considerava que les cataractes provocaven un deteriorament de la vista per excés d'humor malencònic o també per la caiguda d'un humor que provenia del cervell i que queia en forma de cataractes sobre els ulls.

El terme cataracta va ser creat pels metges àrabs, a partir del grec καταράκτης (katarates). Consta del prefix κατὰ- (kata- = sobre, cap avall) i literalment vol dir "el que colpeja cap avall". Per això es va començar a utilitzar per anomenar les cascades. En el cas de la patologia ocular, es voldria al·ludir al fet que qui pateix aquesta malaltia veu borrós, com si mirés a través d'una cortina d'aigua.

Rembrandt: La curació de Tobies (1649) Galeria Estatal de Stuttgart

El procediment quirúrgic ja havia estat descrit al text mèdic indi Sushruta Samhita (s. III-IV dC), que incloïa un capítol anomenat l'Uttar Tantrum, en el qual presentava una classificació molt detallada de diverses malalties dels ulls, amb descripcions de malalties de les parpelles, pestanyes, conjuntiva, cataractes i traumatismes.

Rembrandt: L'abatiment de la cataracta. 

En aquest text també hi ha una descripció detallada de la tècnica quirúrgica de les cataractes, consistent a introduir una agulla per la part temporal de l'escleròtica luxant el cristal·lí, que després de desprendre's, queia a la cambra vítria. L'eliminació del cristal·lí, que s'havia tornat opac, permetia el pas de la llum i el pacient recuperava parcialment la visió.  

Al quadre de Rembrandt, la postura de Tobies és la típica 

dels cirurgians de l'època quan intervenien les cataractes 

(Font: Güemez-Sandoval, E. Tobías cura a su padre. 

Rev. Mex. Oftalmol. 2011, 85, 119-123) 

Un detall important a la imatge de Rembrandt és que s'observa Tobies situat darrere del cap de Tobit, i que és la posició que ocupa l'oftalmòleg generalment durant la cirurgia. Probablement Rembrandt havia estat assessorat pel cirurgià d'Amsterdam Jakob van Meeken (1611-1666). Van Meerken havia estat un dels deixebles del Dr. Tulp (immortalitzat per Rembrandt a "La lliçó d'Anatomia") i va escriure un llibre on mostra l'art de la cirurgia al segle XVII. És probable que (potser a través de Van Meerken), Rembrandt coneixia també dos llibres on estava descrita la tècnica quirúrgica de les cataractes: "Medecynboek", escrit per Oswald Gabelkowek (traduït a l'holandès pel metge Utrecht Karen); i "Ophthalmoduleia" (que podríem traduir per Servei dels ulls), del cirurgià alemany Georg Bartisch (1535-1606), que va ser publicat a Dresden el 1583, i es pot considerar el primer atles d'oftalmologia, en contenir una iconografia clara i precisa que mostra la malaltia ocular, la metodologia quirúrgica i l’instrumental necessari.

L'operació de cataractes es va estendre per Europa al s. XVII i Rembrandt ens deixa, de manera indirecta, un testimoni de com es realitzava.

Matthis Stöhmer: Tobies guareix a son pare (1640) Col·lecció Longhi. Roma.

Dupuytren y la retracción palmar

versió catalana | versión española

Escuela francesa Guillaume Dupuytren  (s. XIX)  Óleo sobre lienzo Museo de Historia de la Medicina  París

Guillaume Dupuytren (1777-1835) fue uno de los cirujanos más prestigiosos de Francia. Se había formado con Corvisart y Boyer en la Charité, con Pinel en la Salpêtrière, y con Cuvier en el Jardin des plantes. Siendo estudiante ganó el puesto de disector anatómico en el que tuvo de ayudantes a Laennec y Bayle (1795). 

Dupuytren mostró un extraordinario interés en la Anatomía y la Anatomía Patológica, convencido que el conocimiento anatómico era indispensable tanto para la Medicina como para la Cirugía y dedicó una importante suma para la creación de una cátedra de Anatomía Patológica. Sin embargo su legado no era suficiente y fue convencido por el rector Orfila para que la dedicara a la creación de un museo de Anatomía Patológica, ya que Dupuytren había reunido una gran colección de piezas patológicas que después acabarían formando el Museo Dupuytren. 

Fue el primer cirujano en conseguir extirpar el maxilar inferior, drenar con éxito un absceso cerebral y también el primero en describir claramente la patología de la dislocación congénita de cadera. Modificó la clasificación gradual de las quemaduras e ideó la cirugía para el cáncer cervical y la creación de un ano artificial, basándose en los trabajos previos de John Hunter. 

De carácter ambicioso y muy dado a las intrigas,  estuvo obsesionado por ocupar los más altos cargos. Así, ganó la cátedra  de cámara de Luis XVIII -que le concedió el título de barón- y de Carlos X. 

Se dedicó luego a la cirugía, llegando a ser profesor de cirugía en 1812. Poco después ocupó también el cargo de cirujano jefe del Hôtel-Dieu (1815). Fue elegido miembro de la Academia de las Ciencias en 1825.

De carácter ambicioso y muy dado a las intrigas,  estuvo obsesionado por ocupar los más altos cargos. Su acendrado monarquismo fue recompensado por Luis XVIII, que le concedió el título de barón (1816). Acumuló una inmensa fortuna, de más de 3 millones de francos, dedicando un tercio de ella a financiar al rey exiliado Carlos X. Fue primer cirujano en tiempos de Luis XVIII y de Luis Felipe, del que fue también médico privado, así como de su sucesor, Luis XVIII. 

Operación de cataratas realizada por Guillaume Dupuytren (1777-1835) 

en presencia del rey Carlos X (1757-1836) en el Hôtel-Dieu

Dupuytren introdujo muchos progresos quirúrgicos. Fue el primer especialista en conseguir extirpar el maxilar inferior, drenar con éxito un absceso cerebral y también el primero en describir claramente la patología de la dislocación congénita de cadera. Modificó la clasificación gradual de las quemaduras e ideó la cirugía para el cáncer cervical y la creación de un ano artificial, basándose en los trabajos previos de John Hunter. 

Evolución de la retracción palmar de Dupuytren (síndrome de Dupuytren) 

Pero se le recuerda especialmente por haber descrito la enfermedad de Dupuytren, una contractura de la palma de la mano que suele aparecer en edades avanzadas de la vida. La fibrosis afecta al tejido subcutáneo de la palma de la mano, formándose nudos de tejido debajo de la piel que eventualmente crean un cordón grueso que causa la retracción permanente de uno o varios dedos, provocando una posición de flexión forzada. Los dedos afectados (generalmente el cuarto y quinto dedo) no se pueden estirar por completo, quedando a veces la extremidad incapacitada, complicando las actividades diarias, como colocar las manos en los bolsillos, ponerse guantes o dar la mano. 

Dupuytren también introdujo diversas técnicas quirúrgicas para corregir la retracción palmar que lleva su nombre. 

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Dupuytren i la retracció palmar

Escola francesa Guillaume Dupuytren  (s. XIX)  Oli sobre tela Museu d'Història de la Medicina  París

Guillaume Dupuytren (1777-1835) fou un dels cirurgians més prestigiosos de França. S'havia format amb Corvisart i Boyer a la Charité, amb Pinel a la Salpêtrière, i amb Cuvier al Jardin des plantes.

Dupuytren va mostrar un interès extraordinari per l'anatomia i l'anatomia patològica, convençut de que el coneixement anatòmic era indispensable tant per a la medicina com per a la cirurgia. Encara d'estudiant va guanyar el lloc de dissector anatòmic en el que va tenir d'ajudants a Laennec i Bayle (1795). Més tard va anar reunint una gran col·lecció de peces patològiques que després formarien part del que arribaria a ser el Museu Dupuytren.

Posteriorment es va dedicar a la cirurgia, arribant a ser professor de cirurgia el 1812. Poc després també va ocupar el càrrec de cap de cirurgia de l'Hôtel-Dieu (1815). I el 1825 va ser elegit membre de l'Acadèmia de les Ciències.

De caràcter ambiciós i molt donat a les intrigues, estava obsessionat per ocupar els càrrecs més alts. El seu radical monarquisme va ser recompensat per Lluís XVIII, que li va concedir el títol de baró (1816). Va acumular una immensa fortuna, de més de 3 milions de francs, dedicant-ne un terç a finançar l'exili del rei Carles X. Va ser primer cirurgià en temps de Lluís XVIII i Lluís Felip, de qui fou metge privat, així com també del seu successor, Lluís XVIII.

Operació de cataractes realitzada per Guillaume Dupuytren (1777-1835) 

en presència del rei Carles X (1757-1836) a l'Hôtel-Dieu

Dupuytren va introduir molts progressos quirúrgics. Va ser el primer especialista que va aconseguir extirpar el maxil·lar inferior, drenar amb èxit un abscés cerebral i també el primer a descriure clarament la patologia de la dislocació congènita de maluc. Va modificar la classificació gradual de les cremades i va idear la cirurgia per al càncer cervical i la creació d'un anus artificial, basant-se en els treballs previs de John Hunter.

Evolució de la retracció palmar de Dupuytren (síndrome de Dupuytren)

Però se'l recorda especialment per haver descrit la malaltia de Dupuytren, una contractura del palmell de la mà que sol aparèixer en edats avançades de la vida. La fibrosi afecta el teixit subcutani del palmell de la mà, formant-se nusos de teixit sota la pell que eventualment creen un cordó gruixut que causa la retracció permanent d'un o diversos dits, provocant una posició de flexió forçada. Els dits afectats (generalment el quart i cinquè dit) no es poden estirar del tot, quedant de vegades l'extremitat incapacitada, complicant les activitats diàries, com col·locar les mans a les butxaques, posar-se guants o donar la mà.

Dupuytren també va introduir diverses tècniques quirúrgiques per corregir la retracció palmar que porta el seu nom.

Médicos contra el progreso técnico

versió catalana | versión española

Luis Jiménez Aranda  La visita al Hospital (detalle) (1889) Óleo sobre lienzo 290 x 445 cm Museo del Prado. Madrid

No siempre el progreso técnico ha sido acogido con entusiasmo por los médicos. Generalmente todo progreso, todo cambio, ha generado recelos, motivados tal vez por la inercia, la resistencia a cambiar la manera de hacer que era habitual hasta entonces. 

Incluso en el s. XVI el conocimiento anatómico del cuerpo humano, que derivó sobre todo de las disecciones de cadáveres y que fue maravillosamente expuesto por Vesalio en su libro De humanis corporis fabrica, interesó más a los artistas como Miguel Ángel, Leonardo, Rafael que a los propios médicos, aferrados a las ideas de Galeno (s. II) y a la teoría humoral. 

Cuando en el s. XIX se descubrieron las bacterias y se elaboró la teoría microbiana o germinal —la visión de que las enfermedades infecciosas son causadas por ciertos microorganismos y de que no te puedes contagiar sin la presencia de esos gérmenes— no tuvo el éxito instantáneo que quizás uno imaginaría. 

Durante siglos había predominado la creencia que los males estaban producidos por un desequilibrio humoral en nuestros cuerpos o el resultado de algunas condiciones locales, como contaminación en el aire. Por eso, la idea de que todo fuera causado por pequeños microbios específicos era difícil de aceptar por algunos. 

Dibujo satírico inglés sobre las exploraciones sin aparatos. Wellcome collection. 

Y todavía más difícil de aceptar era que los médicos necesitaran consultar los resultados de un laboratorio sobre la identidad de las enfermedades antes de hacer un diagnóstico final. La idea de que las enfermedades estuvieran causadas pequeños microbios invisibles era inconcebible, y a veces los en los laboratorios trabajaba personal auxiliar que ni siquiera era médico! 

Esta era por ejemplo, la opinión del célebre cirujano abdominal escocés Lawson Tait (1845-1899), muy popular en Birmingham, en donde hacía gran número de operaciones quirúrgicas. Era enemigo declarado de la teoría microbiana de las enfermedades infecciosas y también de los laboratorios bacteriológicos.  En la década de 1890 declaraba: 

"La verdadera causa de la fiebre tifoidea no es un microbio, sino las terribles condiciones de vida de los pobres... El laboratorio falla por completo"

Y sobre la teoría germinal:  

"una doctrina asombrosa para alguien que tiene la costumbre de abrir el peritoneo diez, doce, quince veces por semana sin la menor consideración a la presencia o ausencia de gérmenes y sin la más mínima precaución para su destrucción". 

El laboratorio era mal visto por ciertos médicos.

 

Tait opinaba que "la vida" era el antiséptico más perfecto que tenemos y insistía en la idea de la escasa fiabilidad del laboratorio:  

"este hecho primordial es el que hace que todos los 'cultivos' y todos los experimentos de laboratorio fallen absolutamente en la obtención de resultados que puedan aplicarse con seguridad al ser vivo, particularmente al hombre".

Muchos médicos del s. XIX sentían que su histórico y honorable arte estaba siendo rechazado como si fuera meramente eso: arte, no ciencia. Estaban acostumbrados a tomar el pulso, observar la orina, oler las heces, auscultar directamente a la espalda del enfermo. Y ahora veían como se iban introduciendo aparatos técnicos en las exploraciones.

El laboratorio era visto con reticencia por ciertos médicos.
Aparato de Kipp, para realizar vaporizaciones (1900). 
Museu d'Història de la Medicina de Catalunya (MHMC)

Los principales avances que ellos veían con reticencia eran: 

• Los hombres de laboratorio (tanto bacteriólogos como fisiólogos experimentales)

• Los defensores de las especialidades médicas (un grupo claramente de mente estrecha, en comparación con generalistas como ellos)

• Los médicos que promovían los instrumentos en el diagnóstico, como el termómetro, o incluso el microscopio, que creían que podían inducir a error al médico.

Este rechazo era mayor en los médicos anglosajones (Inglaterra y Reino Unido) que desconfiaban sobre todo de los investigadores franceses y alemanes. En París, por ejemplo, la medicina clínica había adoptado definitivamente el estetoscopio de Laennec como el principal instrumento principal para explorar el interior del cuerpo de un paciente vivo, pero los médicos en Londres todavía preferían usar las orejas directamente (sin estetoscopio) y el dedo. Su "ojo clínico" y su experiencia eran de vital importancia y no podían ser sustituídos por ningún instrumento. Lo mismo sucedió con otros instrumentos destinados a explorar el interior del cuerpo humano (laringoscopio, oftalmoscopio, otoscopio,  colposcopio, cistoscopio...) 

Estuche con dos colposcopios de vidrio.
Museu d'Història de la Medicina de Catalunya (MHMC)

En 1847, un obstetra húngaro, Ignaz Philipp Semmelweiss (1818-1865) propuso lavarse las manos y sumergirlas en una solución de hipoclorito cálcico. Con solamente esta medida, disminuyó drásticamente la mortalidad por  fiebre puerperal en la Allgemeines Krankenhaus de la ciudad de Viena, donde trabajaba (menos del 1% que la incidencia anterior).  En 1861 publicó sus resultados en su obra De la etiología, el concepto y la profilaxis de la fiebre puerperal. 

Ignaz Philipp Semmelweiss (1818-1865) 

Sin embargo, no todos los médicos vieron con buenos ojos las propuestas de Semmelweiss, y muchos incluso se negaron a esta medida, sintiéndose ofendidos por la sugerencia de que ellos eran responsables de la muerte de las embarazadas por no lavarse adecuadamente las manos antes de atender a sus pacientes. Solo y marginado, Semmelweiss acabó ingresando en una institución mental, a los 47 años y murió a las dos semanas de su ingreso, probablemente a consecuencia de una paliza de los guardianes del centro. 

El 16 de octubre de 1846, ante un nutrido público médico, William Morton realizó la primera demostración de anestesia. Con la introducción de la anestesia se abrían las puertas a un desarrollo mucho mayor de la cirugía, que vivió un tiempo de gran desarrollo. 

Hinckley: La primera anestesia con éter. 1882.

Sin embargo, tampoco todos los médicos fueron partidarios de la anestesia. Algunos lo veían como una amenaza para su prestigio. Antes de la anestesia, las intervenciones quirúrgicas tenían que ser muy rápidas, y el cirujano más ágil era el más cotizado. Ahora, esta rapidez ya no era necesaria. Además, muchos de ellos, defendían que el dolor tenía una gran importancia. Suprimir el dolor era suprimir un signo de gran importancia clínica. 

Además el dolor había sido ensalzado por muchos pensadores cristianos. Así, el obispo francés Bossuet (1627-1704) afirmaba: 

"Cuando Dios nos prueba con enfermedades, nuestro sufrimiento alcanza el valor de martirio" 

 

Cornelius Janssen (1585-1638), el fundador del jansenismo, declaraba por su parte: 

“El enfermo es un penitente. 

El sufrimiento de la carne fortalece el espíritu" 

y Blaise  Pascal (1623-1662) llegó a decir: 

“La enfermedad es el estado natural del cristiano"

 

Armand Velpeau (1795-1867)

Figuras médicas destacadas como Velpeau y Cabanis se posicionaron contra la introducción de los analgésicos y anestésicos, porque consideraban que experimentar dolor era necesario. Esta  concepción, que nos parece inconcebible a los ojos de la Medicina actual, estaba basada en una hegemónica concepción cristiana del pensamiento médico decimonónico, aunque también encontraba su apoyo en el vitalismo, que consideraba al dolor como una reacción del organismo, que era necesaria para obtener la curación.   

Pero en los países de habla inglesa hubo una destacada excepción, William Osler (1849-1919), un médico que demostró que la medicina podía y debía ser a la vez un arte y una ciencia, y a quien dedicaremos una próxima entrada del blog. 

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Metges contra el progrés tècnic

Luis Jiménez Aranda  La visita a l'Hospital (detall) (1889) Oli sobre tela 290 x 445 cm Museo del Prado. Madrid

El progrés tècnic no sempre ha estat acollit amb entusiasme pels metges. Generalment tot progrés, tot canvi, ha generat recels, motivats probablement per la inèrcia, la resistència a canviar la manera de fer que era habitual fins aleshores.

Fins i tot al s. XVI el coneixement anatòmic del cos humà, que va derivar sobretot de les disseccions de cadàvers i que va ser exposat meravellosament per Vesalio al seu llibre De humanis corporis fabrica, va interessar més a artistes com Miguel Ángel, Leonardo, Rafael que als mateixos metges, aferrats a les idees de Galeno (s. II) i a la teoria humoral. 

Quan al s. XIX es van descobrir els bacteris i es va elaborar la teoria microbiana o germinal —la visió que les malalties infeccioses són causades per certs microorganismes i que no et pots contagiar sense la presència d'aquests gèrmens— no va tenir l'èxit instantani que potser hom imaginaria.

Durant segles havia predominat la creença que els mals estaven produïts per un desequilibri humoral als nostres cossos o pel resultat d'algunes condicions locals, com ara la contaminació de l'aire. Per això, no tothom acceptava la idea que tot fos causat per petits microbis específics.

Dibuix satíric anglès sobre les exploracions sense aparells. Wellcome collection. 

I encara era més difícil acceptar que els metges necessitessin consultar els resultats d'un laboratori sobre la identitat de les malalties abans de fer-ne un diagnòstic final. La idea que les malalties estiguessin causades per petits microbis invisibles era inconcebible, i de vegades als laboratoris hi treballava personal auxiliar que ni tan sols era metge! 

Aquesta era, per exemple, l'opinió del cèlebre cirurgià abdominal escocès Lawson Tait (1845-1899), molt popular a Birmingham, on feia un gran nombre d'operacions quirúrgiques. Era enemic declarat de la teoria microbiana de les malalties infeccioses i també dels laboratoris bacteriològics. A la dècada de 1890 declarava:

"La veritable causa de la febre tifoide no és un microbi, sinó les terribles condicions de vida dels pobres... El laboratori falla del tot".

I sobre la teoria germinal:

"una doctrina sorprenent per a algú que té el costum d'obrir el peritoneu deu, dotze, quinze vegades per setmana sense la menor consideració a la presència o absència de gèrmens i sense la precaució més mínima per a la seva destrucció". 

El laboratori era mal vist per alguns metges.

 

Tait opinava que la vida era l'antisèptic més perfecte que tenim i insistia en la idea de l'escassa fiabilitat del laboratori:

"aquest fet primordial és el que fa que tots els 'cultius' i tots els experiments de laboratori fallin absolutament en l'obtenció de resultats que puguin aplicar-se amb seguretat en l’ésser viu, particularment en l'home".

Molts metges del s. XIX sentien que el seu històric i honorable art estava sent rebutjat com si fos merament això: art, no ciència. Estaven acostumats a prendre el pols, observar l'orina, olorar la femta, auscultar directament l'esquena del malalt. I ara veien com s'anaven introduint aparells tècnics a les exploracions.

El laboratori era vist amb reticència per alguns metges.
Aparell de Kipp, per a realitzar vaporitzacions (1900). 
Museu d'Història de la Medicina de Catalunya (MHMC)

Els principals avenços que ells veien amb reticència eren:

• Els homes de laboratori (tant bacteriòlegs com fisiòlegs experimentals)

• Els defensors de les especialitats mèdiques (un grup clarament de ment estreta, en comparació amb generalistes com ells)

• Els metges que promovien els instruments en el diagnòstic, com ara el termòmetre, o fins i tot el microscopi, que creien que podien induir al metge a l’error.

Aquest rebuig era més gran en els metges anglosaxons (Regne Unit) que desconfiaven sobretot dels investigadors francesos i alemanys. A París, per exemple, la medicina clínica havia adoptat definitivament l'estetoscopi de Laennec com a principal instrument per explorar l'interior del cos d'un pacient viu, però els metges a Londres encara preferien fer servir les orelles directament (sense estetoscopi) i el dit. El seu “ull clínic” i la seva experiència eren de vital importància i no podien ser substituïts per cap instrument. El mateix va passar amb altres instruments destinats a explorar l'interior del cos humà (laringoscopi, oftalmoscopi, otoscopi, colposcopi, cistoscopi...)

Estoig amb dos colposcopis de vidre.
Museu d'Història de la Medicina de Catalunya (MHMC)

El 1847, un obstetra hongarès, Ignaz Philipp Semmelweiss (1818-1865) va proposar rentar-se les mans i submergir-les en una solució d'hipoclorit càlcic. Només amb aquesta mesura, va disminuir dràsticament la mortalitat per febre puerperal a l'Allgemeines Krankenhaus de la ciutat de Viena, on treballava (menys de l'1% que la incidència anterior). El 1861 va publicar els seus resultats a la seva obra De l'etiologia, el concepte i la profilaxi de la febre puerperal.

Ignaz Philipp Semmelweiss (1818-1865) 

Tot i això, no tots els metges van veure amb bons ulls les propostes de Semmelweiss, i molts d’ells fins i tot es van negar a aquesta mesura, sentint-se ofesos pel suggeriment de que ells eren responsables de la mort de les embarassades per no rentar-se adequadament les mans abans d'atendre els seus pacients. Sol i marginat, Semmelweiss va acabar ingressant en una institució mental, als 47 anys i va morir dues setmanes després del seu ingrés, probablement a conseqüència d'una pallissa dels guardians del centre.

El 16 d'octubre del 1846 davant d'un públic mèdic nombrós, William Morton va realitzar la primera demostració d'anestèsia. Amb la introducció de l'anestèsia s'obrien les portes a un desenvolupament molt més gran de la cirurgia, que va viure una època d’un gran desenvolupament.

Hinckley: La primera anestèsia amb éter. 1882.

Però tampoc tots els metges eren partidaris de l'anestèsia. Algunos la veien com una amenaça pel seu prestigi. Abans de l'anestèsia, les intervencions quirúrgiques havien de ser molt ràpides, i el cirurgià més àgil era el més cotitzat. Ara aquesta rapidesa ja no calia. A més, molts d'ells defensaven que el dolor tenia una gran importància. Suprimir el dolor era suprimir un signe de gran importància clínica. 

A més, el dolor havia estat lloat per molts pensadors cristians. Així, el bisbe francès Bossuet (1627-1704) afirmava: 

"Quan Déu ens prova amb malalties, el nostre patiment pren el valor de martiri "  

Cornelius Janssen (1585-1638), el fundador del jansenisme, declarava: 

“El malalt és un penitent. El patiment de la carn enforteix l'esperit" 

i Blaise  Pascal (1623-1662) va arribar a dir:  

“La malaltia és l'estat natural del cristià"

Armand Velpeau (1795-1867)

Figures mèdiques destacades com Velpeau i Cabanis es van posicionar contra la introducció dels analgèsics i anestèsics, perquè consideraven que experimentar dolor era necessari. Aquesta  concepció, que ens sembla inconcebible als ulls de la Medicina actual, estava basada en una hegemònica concepció cristiana del pensament mèdic decimonònic, tot i que també hi trobava suport en el vitalisme, que considerava el dolor com una reacció de l'organisme, del tot necessària per a obtenir la curació.   

Però en els països de parla anglesa hi va haver una destacada excepció, William Osler (1849-1919), un metge que va demostrar que la medicina podia i havia de ser al mateix temps un art i una ciència, i a qui dedicarem una propera entrada del blog.