domingo, 7 de febrero de 2016

Marat (IV): el enfermo




















 Jacques-Louis David

Muerte de Marat (detalle)
(1793)

Óleo sobre lienzo. 165 x 128 cm

Museos Reales de Bellas Artes de Bélgica. Bruselas. 



En anteriores entradas hemos comentado el cuadro de la muerte de Marat de Davidy algunos aspectos de la labor  médica y política de Jean-Paul Marat (1743 -1793). También nos hemos referido a la misteriosa enfermedad cutánea de Marat, que le obligaba a tomar largos baños calientes en una bañera, donde incluso escribía algunos de sus discursos o despachaba otros asuntos y donde finalmente le dió muerte su asesina, Charlotte Corday. 

Pero, ¿cuál era esta esta enfermedad?. No tenemos ninguna descripción detallada de sus lesiones ni datos que permitan un diagnóstico seguro, por lo que se han barajado diversas hipótesis. Sabemos, sin embargo, que era una enfermedad que apareció solamente en los últimos años de su vida (3-5 años antes), lo que hace improbable el diagnóstico de dermatitis atópica, como se ha planteado en alguna ocasión. 
Jelinek (1979) describe la enfermedad de Marat como 
‘una afección cutánea crónica y adquirida, afectándole en una edad media (45-50 años), la cual comenzó en la zona perineal, se expandió a la mayoría de su cuerpo, era intensamente pruriginosa, persistió durante largo tiempo y no demostró ser letal’ (1)

La enfermedad se fue agravando progresivamente y cada vez era más pruriginosa, por lo que Marat se veía forzado a permanecer cada vez más horas sumergido en la bañera, donde encontraba algún consuelo. Así llegó a convertirla en su despacho, donde escribía y recibía visitas o mantenía conversaciones. 


Luc-Étienne Melingue. Marat escribe sus artículos 
Ya en vida de Marat la naturaleza de esta enfermedad era muy controvertida. El propio Marat comentaba que la había contraído en las alcantarillas de París, mientras huía de la policía monárquica. Sus enemigos, ansiosos de desprestigiarlo, extendieron el rumor de que se trataba de una sífilis, a pesar de que hay que señalar que las lesiones de sífilis no se acompañan de prurito. Más adelante se apuntaron los diagnósticos de eccema (Cabanés, 1913), eccema liquenificado (Hart, 1924), escabiosis (Bayon, 1945) y dermatitis seborreica (Dale, 1952). 

La hipótesis de la sarna (escabiosis) no es desdeñable, desde luego. Esta parasitosis debía ser bastante común en aquel tiempo. Y es probable que - como él afirmaba - la hubiera contraído en las alcantarillas de París huyendo de la policía, por contacto con ropas de vagabundos o hampones. La ausencia de tratamientos efectivos en la época justificaría su cronicidad. Pero seguramente de algún modo se habría revelado el predominio nocturno del prurito. En cuanto a la bañera, aunque puede invocarse una cierta función de alivio sintomático, no parece del todo justificada. 

Pero Little (1916), Scarlett (1930) y Jelinek (1979) coinciden en el diagnóstico más probable de dermatitis herpetiforme.(2)
Hemos de tener en cuenta que la dermatitis herpetiforme fue descrita por primera vez en 1884 (91 años después de la muerte de Marat) por el dermatólogo norteamericano Louis Duhring (por eso se le conoce también como enfermedad de Duhring), que la definía 
“como una erupción en la piel caracterizada por la presencia de lesiones vésico-ampollosas agrupadas en un patrón herpetiforme…”(3) 
La dermatitis herpetiforme no es una enfermedad infecciosa, por lo que si Marat la tuvo, no se había contagiado en las cloacas parisinas, como él sostenía. Su etiología depende de factores genéticos e inmunológicos. un siglo más tarde de su descripción, Marks (1966) la asoció con anormalidades intestinales y Frey (1973), demostró los beneficios de una dieta libre de gluten en la evolución de la enfermedad; es decir, que la dermatitis herpetiforme se asocia con frecuencia a la enfermedad celíaca o celiaquía.
Los datos clínicos que nos han llegado de la afección de Marat son compatibles con la dermatitis herpetiforme; aunque en ausencia de un estudio anatomopatológico y sin análisis bioquímicos e inmunológicos es imposible establecer un diagnóstico de certeza. 

Jacques-Louis David (1748-1825). La muerte de Marat (1793). Óleo sobre lienzo. 165 x 128 cm. Museos Reales de bellas Artes de Bélgica. Bruselas.
Jacques-Louis David (1748-1825). La muerte de Marat (1793). 
Tampoco hay datos que nos permitan presumir una celiaquía. Si fuera el caso, seguro que la dieta que seguía Marat no era la más indicada. Dejando aparte su conocida adicción al café (consumía más de 20 tazas de café solo al día), parece ser que era un gran aficionado a los dulces, y comía continuamente galletas y dulces durante las sesiones de la Asamblea (Cabanés, 1913 y Hart, 1924). Al parecer, le gustaba especialmente un dulce de almendras (Lipman Cohen y Lipman Cohen, 1958). Tal vez por eso se ha especulado también que pudiera ser diabético, aunque tampoco este posible diagnóstico puede ser verificado (4) 

Marat sufría insomnio pertinaz y constantes dolores de cabeza, y tal vez por eso se le representa con un paño enrollado a la cabeza a guisa de turbante, aunque puede ser que se lo aplicara empapado en vinagre para mitigar el intenso prurito, ya que no podía mantener sumergida la cabeza en el agua de la bañera (5).

Otros autores, sin embargo, se inclinan por pensar en otros diagnósticos. En opinión del dermatólogo Pablo Coto-Segura, del Hospital Universitario Central de Asturias, la enfermedad de Marat seguirá siendo un misterio, aunque se trata de  
“una enfermedad cuyo cuadro clínico comenzase por las ingles y con afectación del sistema nervioso central, que podría haber alterado su personalidad ya complicada, y eso cuadraría con una histiocitosis de células de Langerhans”. (6)

Este cuadro clínico suele acompañarse de polidipsia – aumento de la sed – y es conocido que Marat bebía mucho a lo largo del día, fundamentalmente café.
Puede ser que este transtorno crónico y pruriginosos de la piel haya influido en el temperamento nervioso y violento que caracterizaba al revolucionario (o al revés). También este es un tema de debate en el que no hay claro consenso al respecto. 

Para el psiquiatra americano Charles W. Burr (1919), Marat era 
“…un ejemplo de paranoia de tipo político (7)
Es bien conocida la relación de las enfermedades cutáneas con el psiquismo. Determinados estados mentales pueden provocar por sí mismo prurito crónico que por rascado repetido llega a convertirse en eccema liquenificado o neurodermitis. De la misma manera, una enfermedad cutánea crónica puede alterar el comportamiento psíquico (8). Ya hemos visto en este blog como la hidrosadenitis condicionó el carácter de Karl Marx o la psoriasis crónica el de Stalin. No es de extrañar, pues que muchas de las iracundas reacciones de Marat fusen motivadas o por lo menos amplificadas por su constante y pertinaz prurito. 



Bibliografía

Bayon HP. (1945): The Medical Career of Jean-Paul Marathttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2181792/pdf/procrsmed00552-0114.pdf; (consultado 1 febrero 2016).
Cerdà J. (2010): Jean Paul Marat. Médico, científico y revolucionario. Rev Med Chile 2010, 138, 124-7 http://www.scielo.cl/pdf/rmc/v138n1/art18.pdf; (consultado 1 febrero 2016).


Covadonga Coto-Segura BA, Coto-Segura P, Santos-Juanes J. The skin of a revolutionary. Arch Dermatol 2011, 147 (5), 539   doi:10.1001/archdermatol.2011.92.


Doña F. Jean-Paul Marat (1743-1793): médico y enfermo. En: Siguiendo a Letamendi (blog) https://letamendi.wordpress.com/2015/04/30/jean-paul-marat-1743-1793-medico-y-enfermo/ (consultado el 1 de febrero de 2016)

Jelinek JE. Jean-Paul Marat. The differential diagnosis of his skin disease. Am J Dermatopathol 1979, 1 (3), 251-2
Lipman Cohen BA y Lipman Cohen MA. (1958): Doctor Marat an his Skin. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1034419/pdf/medhist00181-0051.pdf; (consultado 4 febrero 2016)
Marat in England. Br Med J 1893, 1, 305 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2402611/pdf/brmedj08913-0029.pdf  (consultado 4 febrero 2016)

Murphy LC. The itches of Jean-Paul Marat. J. Am. Acad. Dermatol. 1989, 21(3), 565-567 doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0190-9622(89)80227-0 (consultado el 1 de febrero de 2016)
Wallis CE. (1916): Marat.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2017701/pdf/procrsmed00745-0120.pdf; (consultado 1 febrero 2016).

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