viernes, 31 de marzo de 2017

Louis Brocq








Busto de Louis Brocq

Escultura en mármol
Bibliothèque Henri Feulard. 
Musée des moulages. Hôpital Saint-Louis. Paris.  



     Louis Brocq (1856-1929) fue un dermatólogo francés, discípulo de Vidal, de quien siempre alabó su habilidad y precisión diagnóstica. Trabajó con Fournier y Quinquaud, erigiéndose en un brillante profesor y en uno de los hombres clave de la historia de la dermatología.

     Las aportaciones de Brocq constituyen una lista interminable. Entre ellas podemos recordar el estudio de la fase precoz de la micosis fungoides, la pseudo-alopecia, el eritema pigmentado por antipireno, la glositis media y la dermatosis peribucal pigmentada, por citar algunas.

Retrato de Louis Brocq (Fotografía)
     Brocq reestructuró el capítulo de las dermatosis ampollares, aportando orden y claridad al caos de los pénfigos, completando el estudio que de la dermatitis herpetiforme había realizado Duhring, que la escuela francesa durante muchos años conoció bajo la denominación de enfermedad de Duhring-Brocq.

     También contribuyó notablemente al estudio de las condiciones de prurito con liquenificación, continuando y completando la obra iniciada por Vidal.

     A Brocq se debe, también, la primera descripción de la eritrodermia pitiriásica en placas diseminadas (1897). En 1902, él mismo la redenominó como parapsoriasis en placas, perfeccionando su descripción

       "las parapsoriasis en placas se caracterizan objetivamente por placas circunscritas, bastante bien limitadas, de 2 a 6 cm de diámetro; se diseminan aquí y allá sobre los tegumentos, sin sistematización aparente"

     Brocq incluyó la parapsoriasis en placas en un nuevo grupo de enfermedades eritematoescamosas. Aunque incluía enfermedades heterogéneas clínicamente, pero que Brocq agrupó por sus analogías histológicas, su larga evolución y su resistencia al tratamiento. El hecho de que se presentaran con el rasgo común de ser enfermedades eritematoescamosas hizo que les otorgara un lugar de vecindad con la psoriasis en sus gráficos, por lo que les llamó parapsoriasis. En este capítulo incluía la parapsoriasis guttata, la parapsoriasis liquenoide (paraqueratosis variegata de Unna) y la propia parapsoriasis en placas. Aunque la existencia de este grupo impreciso, de parentesco dudoso y de oscura etiología nunca fue aceptado por algunos autores (Jadassohn, Juliusberg, White..), otros lo perpetuaron como un cajón de sastre de enfermedades de difícil clasificación.

Louis Brocq, en el centro, rodeado de los miembros de su servicio
Además de La Pratique Dermatologique, a la que nos referiremos a continuación, Brocq publicó múltiples tratados y Atlas de Dermatología. 

 Contribuyó también con diversas aportaciones al tratamiento de las enfermedades de la piel, no olvidando los aspectos relacionados con la terapéutica física y la cirugía. Una de sus contribuciones más populares fue la de la cucharilla de legrado (cucharilla de Brocq).

"La Pratique dermatologique"

     Un hito importante en la historia lo marcó la publicación en 1900 de la obra La Pratique Dermatologique, en cuatro volúmenes, publicada por Besnier, Brocq y Jacquet. La obra nacía con una voluntad de replanteamiento general de la dermatología, como se define en su prólogo:

Los cuatro volúmenes de La Pratique Dermatologique
         "No sólo no está todo rematado, sino que hay que volver a retomar todo por la base, incluso desde el punto de vista clínico puro. La histología está ya desbordada, y la bacteriología, la histoquimia y la hematología crecen rápidamente, ampliando el campo de estudio en proporciones imprevistas, socavando las doctrinas más laboriosamente establecidas y dando salida a un prodigioso conjunto de concepciones enteramente nuevas. Lejos de estar acabado en la actualidad, este período de renovación, este magnífico renacimiento está en plena evolución y nada puede hacer prever ni su duración ni sus límites"

     La Pratique Dermatologique era, en efecto, un libro muy cuidado desde el punto de vista clínico, con múltiples láminas en color, correspondientes a los moldes de cera del hospital de Saint Louis. Pero sobre todo, quería acercar los últimos logros científicos al dermatólogo, dando una mejor y más completa interpretación de la clínica:

     "el dermatólogo hallará siempre las indicaciones principales sobre la materia. La histología, la bacteriología, la histoquimia y la hematología serán tratadas en la medida indicada por el estado actual de los conocimientos y por su importancia relativa a las dermatosis en particular"

Ilustración de La Pratique Dermatologique
     La obra se plantea la difícil solución al problema nosológico. Tras un siglo de múltiples intentos de clasificación y sistematización morfológica, había aparecido una nueva posibilidad, a la luz de los continuos descubrimientos etiológicos: las enfermedades podían clasificarse según su causa. Sin embargo, sólo se conocía la causa de algunas enfermedades, pero no de todas, por lo que se planteaba un arduo problema.

        "El estado actual de la dermatología no permite clasificar las enfermedades del tegumento en un orden racional. Para poder realizar una clasificación normal sería preciso que las nociones sobre etiología, patogenia, síntomas, evolución, fueran positivas, firmes, completas. Pero no es así. Muy avanzadas para un gran número de dermatosis, para las que son ciertamente parasitarias, por ejemplo, para otras muchas estas nociones son todavía incompletas, dudosas o discutidas"

     Los autores se muestran perplejos ante esta situación. Fruto de esta perplejidad es la solución de alinear las enfermedades según un orden alfabético. Esta solución aleatoria fue esencial y determinante en la evolución de la nosología en el s.XX. Gracias al abandono de los sistemas clasificatorios del s.XIX, la morfología se relega a un segundo plano, permitiendo la más fácil asimilación de las nuevas aportaciones, que no tenían que encuadrarse ya forzosamente en un sistema nosológico rígido.

Ilustración de La Pratique Dermatologique
  La repercusión internacional que tuvo este punto muerto nosológico fue innegable. Así, en EE.UU., la Asociación de Dermatólogos Americanos adopta pronto la clasificación  por orden alfabético. Sólo algunos autores, como H.W. Stelwagon (1853-1919) mantuvieron su fidelidad a la clasificación de Hebra.



Replanteamiento nosológico de Brocq

     Pocos años despues de la aparición de La Pratique Dermatologique, Brocq plantea un nuevo concepto de nosología evolutiva. Según él, para clasificar las enfermedades cutáneas de forma lógica,

     "conviene apoyarse en su etiología y en su patogenia"

     Según Brocq, existen 2 grandes clases de enfermedades: las entidades mórbidas verdaderas (producidas por un agente causal conocido que proviene del exterior: agentes mecánicos, físicos, químicos y seres vivos), y los estados mórbidos procedentes del mismo enfermo (reacciones cutáneas).

     "las reacciones cutáneas son enfermedades definidas por sus características anatomoclínicas, pero que pueden ser producidas por causas múltiples, variables y/o desconocidas"

por lo que podemos concluir que se trataba de un auténtico cajón de sastre, aunque con síntomas que permiten caracterizar las diversas dermatosis. Las reacciones cutáneas dependen:

1) De la disposición morbosa del sujeto en un momento determinado.

2) De la predisposición especial de su tegumento a responder en determinada forma bajo su influencia, y

3) De una causa, no bien conocida, que pondría en marcha dicha predisposición.
     Como puede verse, Brocq retoma la doctrina de la predisposición personal,

           "la predisposición mórbida está constituída por un conjunto de condiciones múltiples de lo más complejo, que se combinan en el paciente a dosis diversas, de forma que establecen su individualidad mórbida"
    
     Así, vemos aparecer en la primera década del s.XX un resurgimiento de la teoría de las diátesis de Bazin y en cierto modo, una cierta influencia de la teoría humoral hipocrática.


Clasificación gráfica de los grupos de enfermedades, según Brocq.
Obsérvese, en la parte izquierda el grupo "parapsoriasis", que Brocq 

denominó así por haberlo situado en la proximidad de "psoriasis"  


     Brocq concebía además los grupos de enfermedades como conjuntos que representaba gráficamente, estableciendo relaciones puente o de formas de transición entre ellos. Brocq se refería constantemente a estos síntomas comunes como faits de passage, que constituían los puentes entre sus nebulosas, o representaciones gráficas de la nosología. Así configuró una nebulosa de límites imprecisos, llena de conexiones entre los diversos compartimentos, dando lugar a la creación de un método gráfico en la sistematización nosológica de las dermatosis. Estos esquemas de Brocq son naturalmente, arbitrarios y personales, pero revelan la impotencia de un clínico con un profundo conocimiento para establecer una clasificación formal.




jueves, 30 de marzo de 2017

Cuestión de cuernos





Júpiter Amón
(s. I d.C.)

Clippeus del recinto de culto imperial
Mármol esculpido. 120 cm de diámetro
   Museu Arqueològic. Tarragona



Este clippeus o medallón monumental formaba parte del recinto de culto imperial de la Tarraco romana. En él se representa a Júpiter con su habitual barba. Sobre la frente se pueden ver los cuernos de carnero característicos del dios egipcio Amón, cuyo culto se había difundido por el Mediterráneo. Se trata pues, de un sincretismo, de la representación mixta de ambas divinidades en una sola. 

Ramsés II entre Amón y la diosa Mut.
Obsérvense que la diosa ostenta unos
largos cuernos como atributo.
Museo Egipcio. Turín.  
La representación de figuras humanas con cuernos es antiquísima. Probablemente se asociaba con la fuerza y a la fertilidad, asociada al toro o al carnero. Así, aparece ya en algunas pinturas rupestres, vinculadas a ritos de reproducción o de caza. Frecuentemente se asociaba a la divinidad: las divinidades mesopotámicas tenían el atributo de los cuernos para que se les pudiese reconocer como dioses en las representaciones gráficas, y muchos dioses egipcios tenían cuernos, como hemos visto que sucedía con Amón. En la mitología clásica se asociaban al dios Pan y a su cortejo de faunos. Los pueblos nórdicos los usaban en sus cascos como signos de la virilidad que asociaban al toro. Y podríamos seguir. 

Frontal de S. Martin de Gia (s. XIII). MNAC. Barcelona





















Con la llegada del cristianismo las figuras humanas dotadas de cuernos son vistas como señal de idolatría, ya que eran el distintivo de muchos dioses paganos. Por eso desaparecen de las representaciones divinas y aparecen como el signo del mal, pasando a representar al demonio. Además este atributo bestial cuadra muy bien con el maligno, que se dota también otros elementos animales: pezuñas, rabo, orejas puntiagudas, abundante pilosidad corporal... La iconografía medieval del diablo está claramente inspirada en los faunos y sátiros paganos, y desde ahí pasa al imaginario popular, que persiste hasta hoy. 


La cabeza del Moisés de Miguel Ángel luce unos
curiosos cuernos. S. Pietro in Vincoli. Roma. 
Tal vez la única figura sagrada cristiana que aparece con cuernos es Moisés. El motivo de esta curiosa iconografía se debe buscar en un error de traducción de San Jerónimo. Según la Biblia, la cabeza de Moisés desprendía dos haces luminosos al bajar del Sinaí. San Jerónimo lo tradujo como "dos astas de luz" y esto originó que se le represente muchas veces con cuernos, más o menos iluminados, en las pinturas. Como en las esculturas era más difícil de representar, a veces se le ponían unos cuernos a secas. Como en la famosa escultura de Miguel Angel, en la iglesia de San Pietro in Vincoli de Roma. 


Grabado satírico francés (1815)

Los cuernos se han atribuido también a los maridos de una mujer adúltera. No está clara la procedencia de este atributo, aunque es un simbolismo muy vivo en el imaginario popular.  Hay quien sostiene que la expresión “poner los cuernos” podría tener su origen en el abusivo Ius primae noctis o ‘derecho de pernada’ del señor feudal a tener relaciones sexuales con la mujer recién casada de un siervo suyo. Sea como fuere, en el Diccionario de la Real Academia encontramos definida la palabra "cornudo" como: "Dicho de una personaespecialmente de un marido: Que es objeto de infidelidad por parte de su pareja" y "cabrón"como: "Dicho de un hombreQue padece la infidelidad de su mujery en especial si la consiente".


En la vida real, la cabeza humana no presenta cuernos. Estos apéndices córneos son propios de algunos mamíferos, especialmente de los herbívoros, que los usan como elemento defensivo. Su representación en los humanos es pues una cuestión exclusivamente simbólica, para evocar algunas cualidades de estos animales. 



Cuerno cutáneo. Moldeado de cera del s. XIX.
Hospital de Saint-Louis. París. 
Sin embargo, podemos encontrar cuernos en algunas patologías. Especialmente en los casos de queratosis actínicas hiperqueratósicas. En esta enfermedad, la capa córnea puede proliferar tanto que protruye al exterior en forma cónica, dando lugar a excrecencias duras que remedan los cuernos. De hecho se les conoce con el nombre de "cuernos cutáneos". 

En algunas ocasiones, los cuernos cutáneos pueden ser muy grandes e incluso incurvarse sobre sí mismos. Cuando la base del cuerno cutáneo aparece infiltrada es sugestiva de su transformación en un carcinoma espinocelular que si no se extirpa a tiempo  puede poner en riesgo la vida del enfermo. 

  

miércoles, 29 de marzo de 2017

Los aztecas, diezmados por una salmonelosis







Piedra del Sol 
(Calendario azteca)
(1250-1520 d.C.)


Basalto olivino con relieves 
360 cm de diámetro x 122 cm espesor
Museo Nacional de Antropología. Ciudad de México 



Tal vez sea la Piedra del Sol el símbolo más emblemático del período postclásico mesoamericano. Dentro de este monolito están descritos en escritura mexica, los movimientos de los astros y algunos ciclos en donde los meses duraban veinte días, los años dieciocho meses y los siglos 52 años, los cuales se renovaban. Sorprende la precisión del calendario, más ajustado incluso al movimiento de los astros que el usado actualmente. 

La espléndida pieza nos plantea una reflexión: ¿cómo pudo desaparecer una civilización tan desarrollada como la del Imperio Azteca? ¿cómo pudo un puñado de aventureros españoles someter a todo un pueblo? 

Conquista de México. Recibimiento de Moctezuma.
Museo de América. Madrid




Ya hemos tratado en algunas ocasiones este tema. Las epidemias, de enfermedades importadas del Viejo Mundo diezmaron la población azteca. A estos cataclismos demográficos los aztecas los llamaron cocoliztli. En pocos años, dos grandes cocoliztli causaron que la población de México pasara de unos 25 millones a un millón escaso. Generalmente se atribuye estas caídas demográfica a la viruela, el sarampión y otras enfermedades exantemáticas, que hicieron mella en una población sin inmunidad específica para ellas. La caída de Tenochtitlán, la capital, en manos de los españoles (13 de agosto de 1521) fue posible gracias a una grave epidemia de viruela que causó una gran mortalidad entre los indígenas. Pero sin menoscabo de lo anterior, recientemente se ha descubierto otra posible causa de elevada mortalidad: la Salmonella paratiphi C. 

Hernán Cortés apresando al emperador de los aztecas. Museo del Prado, Madrid

Johannes Krause dirige un equipo de genetistas de la Universidad Max Planck  de historia de las Ciencias, en Jena (Alemania). Recientemente han publicado un artículo  en la revista on line bioRxiv, en el que sostienen que han encontrado la prueba directa de que una cepa de Salmonella paratiphi C procedente de Europa podría haber acabado con cerca del 80% de la población azteca. Un artículo similar apareció también en la revista Nature. Los autores apoyan tal afirmación en un estudio realizado en un cementerio azteca de Teposcolula-Yucundaa, en Oaxaca, en el sur del país. Secuenciaron el ADN bacteriano obtenido de 29 individuos y comprobaron que 24 de ellos habían muerto por una fiebre entérica fatal entre 1545 y 1550. 

Pero no faltan voces que son contrarias a la opinión de estos investigadores. Según ellos la epidemia de Salmonella justificaría el cocolizli de 1545 y constituiría un hallazgo relevante, pero no se le puede imputar la drástica disminución de la población azteca, una caída demográfica que ya habría tenido lugar mucho antes.