viernes, 31 de marzo de 2017

Louis Brocq








Busto de Louis Brocq

Escultura en mármol
Bibliothèque Henri Feulard. 
Musée des moulages. Hôpital Saint-Louis. Paris.  



     Louis Brocq (1856-1929) fue un dermatólogo francés, discípulo de Vidal, de quien siempre alabó su habilidad y precisión diagnóstica. Trabajó con Fournier y Quinquaud, erigiéndose en un brillante profesor y en uno de los hombres clave de la historia de la dermatología.

     Las aportaciones de Brocq constituyen una lista interminable. Entre ellas podemos recordar el estudio de la fase precoz de la micosis fungoides, la pseudo-alopecia, el eritema pigmentado por antipireno, la glositis media y la dermatosis peribucal pigmentada, por citar algunas.

Retrato de Louis Brocq (Fotografía)
     Brocq reestructuró el capítulo de las dermatosis ampollares, aportando orden y claridad al caos de los pénfigos, completando el estudio que de la dermatitis herpetiforme había realizado Duhring, que la escuela francesa durante muchos años conoció bajo la denominación de enfermedad de Duhring-Brocq.

     También contribuyó notablemente al estudio de las condiciones de prurito con liquenificación, continuando y completando la obra iniciada por Vidal.

     A Brocq se debe, también, la primera descripción de la eritrodermia pitiriásica en placas diseminadas (1897). En 1902, él mismo la redenominó como parapsoriasis en placas, perfeccionando su descripción

       "las parapsoriasis en placas se caracterizan objetivamente por placas circunscritas, bastante bien limitadas, de 2 a 6 cm de diámetro; se diseminan aquí y allá sobre los tegumentos, sin sistematización aparente"

     Brocq incluyó la parapsoriasis en placas en un nuevo grupo de enfermedades eritematoescamosas. Aunque incluía enfermedades heterogéneas clínicamente, pero que Brocq agrupó por sus analogías histológicas, su larga evolución y su resistencia al tratamiento. El hecho de que se presentaran con el rasgo común de ser enfermedades eritematoescamosas hizo que les otorgara un lugar de vecindad con la psoriasis en sus gráficos, por lo que les llamó parapsoriasis. En este capítulo incluía la parapsoriasis guttata, la parapsoriasis liquenoide (paraqueratosis variegata de Unna) y la propia parapsoriasis en placas. Aunque la existencia de este grupo impreciso, de parentesco dudoso y de oscura etiología nunca fue aceptado por algunos autores (Jadassohn, Juliusberg, White..), otros lo perpetuaron como un cajón de sastre de enfermedades de difícil clasificación.

Louis Brocq, en el centro, rodeado de los miembros de su servicio
Además de La Pratique Dermatologique, a la que nos referiremos a continuación, Brocq publicó múltiples tratados y Atlas de Dermatología. 

 Contribuyó también con diversas aportaciones al tratamiento de las enfermedades de la piel, no olvidando los aspectos relacionados con la terapéutica física y la cirugía. Una de sus contribuciones más populares fue la de la cucharilla de legrado (cucharilla de Brocq).

"La Pratique dermatologique"

     Un hito importante en la historia lo marcó la publicación en 1900 de la obra La Pratique Dermatologique, en cuatro volúmenes, publicada por Besnier, Brocq y Jacquet. La obra nacía con una voluntad de replanteamiento general de la dermatología, como se define en su prólogo:

Los cuatro volúmenes de La Pratique Dermatologique
         "No sólo no está todo rematado, sino que hay que volver a retomar todo por la base, incluso desde el punto de vista clínico puro. La histología está ya desbordada, y la bacteriología, la histoquimia y la hematología crecen rápidamente, ampliando el campo de estudio en proporciones imprevistas, socavando las doctrinas más laboriosamente establecidas y dando salida a un prodigioso conjunto de concepciones enteramente nuevas. Lejos de estar acabado en la actualidad, este período de renovación, este magnífico renacimiento está en plena evolución y nada puede hacer prever ni su duración ni sus límites"

     La Pratique Dermatologique era, en efecto, un libro muy cuidado desde el punto de vista clínico, con múltiples láminas en color, correspondientes a los moldes de cera del hospital de Saint Louis. Pero sobre todo, quería acercar los últimos logros científicos al dermatólogo, dando una mejor y más completa interpretación de la clínica:

     "el dermatólogo hallará siempre las indicaciones principales sobre la materia. La histología, la bacteriología, la histoquimia y la hematología serán tratadas en la medida indicada por el estado actual de los conocimientos y por su importancia relativa a las dermatosis en particular"

Ilustración de La Pratique Dermatologique
     La obra se plantea la difícil solución al problema nosológico. Tras un siglo de múltiples intentos de clasificación y sistematización morfológica, había aparecido una nueva posibilidad, a la luz de los continuos descubrimientos etiológicos: las enfermedades podían clasificarse según su causa. Sin embargo, sólo se conocía la causa de algunas enfermedades, pero no de todas, por lo que se planteaba un arduo problema.

        "El estado actual de la dermatología no permite clasificar las enfermedades del tegumento en un orden racional. Para poder realizar una clasificación normal sería preciso que las nociones sobre etiología, patogenia, síntomas, evolución, fueran positivas, firmes, completas. Pero no es así. Muy avanzadas para un gran número de dermatosis, para las que son ciertamente parasitarias, por ejemplo, para otras muchas estas nociones son todavía incompletas, dudosas o discutidas"

     Los autores se muestran perplejos ante esta situación. Fruto de esta perplejidad es la solución de alinear las enfermedades según un orden alfabético. Esta solución aleatoria fue esencial y determinante en la evolución de la nosología en el s.XX. Gracias al abandono de los sistemas clasificatorios del s.XIX, la morfología se relega a un segundo plano, permitiendo la más fácil asimilación de las nuevas aportaciones, que no tenían que encuadrarse ya forzosamente en un sistema nosológico rígido.

Ilustración de La Pratique Dermatologique
  La repercusión internacional que tuvo este punto muerto nosológico fue innegable. Así, en EE.UU., la Asociación de Dermatólogos Americanos adopta pronto la clasificación  por orden alfabético. Sólo algunos autores, como H.W. Stelwagon (1853-1919) mantuvieron su fidelidad a la clasificación de Hebra.



Replanteamiento nosológico de Brocq

     Pocos años despues de la aparición de La Pratique Dermatologique, Brocq plantea un nuevo concepto de nosología evolutiva. Según él, para clasificar las enfermedades cutáneas de forma lógica,

     "conviene apoyarse en su etiología y en su patogenia"

     Según Brocq, existen 2 grandes clases de enfermedades: las entidades mórbidas verdaderas (producidas por un agente causal conocido que proviene del exterior: agentes mecánicos, físicos, químicos y seres vivos), y los estados mórbidos procedentes del mismo enfermo (reacciones cutáneas).

     "las reacciones cutáneas son enfermedades definidas por sus características anatomoclínicas, pero que pueden ser producidas por causas múltiples, variables y/o desconocidas"

por lo que podemos concluir que se trataba de un auténtico cajón de sastre, aunque con síntomas que permiten caracterizar las diversas dermatosis. Las reacciones cutáneas dependen:

1) De la disposición morbosa del sujeto en un momento determinado.

2) De la predisposición especial de su tegumento a responder en determinada forma bajo su influencia, y

3) De una causa, no bien conocida, que pondría en marcha dicha predisposición.
     Como puede verse, Brocq retoma la doctrina de la predisposición personal,

           "la predisposición mórbida está constituída por un conjunto de condiciones múltiples de lo más complejo, que se combinan en el paciente a dosis diversas, de forma que establecen su individualidad mórbida"
    
     Así, vemos aparecer en la primera década del s.XX un resurgimiento de la teoría de las diátesis de Bazin y en cierto modo, una cierta influencia de la teoría humoral hipocrática.


Clasificación gráfica de los grupos de enfermedades, según Brocq.
Obsérvese, en la parte izquierda el grupo "parapsoriasis", que Brocq 

denominó así por haberlo situado en la proximidad de "psoriasis"  


     Brocq concebía además los grupos de enfermedades como conjuntos que representaba gráficamente, estableciendo relaciones puente o de formas de transición entre ellos. Brocq se refería constantemente a estos síntomas comunes como faits de passage, que constituían los puentes entre sus nebulosas, o representaciones gráficas de la nosología. Así configuró una nebulosa de límites imprecisos, llena de conexiones entre los diversos compartimentos, dando lugar a la creación de un método gráfico en la sistematización nosológica de las dermatosis. Estos esquemas de Brocq son naturalmente, arbitrarios y personales, pero revelan la impotencia de un clínico con un profundo conocimiento para establecer una clasificación formal.




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