sábado, 24 de agosto de 2019

Un cáncer de piel en un cuadro del s. XVI









Bernardino Luini 

Salomé con la cabeza 
de Juan el Bautista
(1646)

Óleo sobre lienzo 56 x 43 cm 
Kunsthistorisches Museum. Viena. 



Bernardino Scapi (1480-1532), llamado Luini por su tierra natal (Dumenza, cerca de Luino, en Lombardía) fue un pintor lombardo de la escuela de Leonardo da Vinci. Fiel a las directrices de su maestro, Luini fue un pintor conservador que tomó de Leonardo todo lo que pudo. Repitió diseños del maestro y se esmeró en imitar sus tipos físicos, lo que consiguió con relativo acierto, por lo cual algunas de sus obras han sido atribuidas a Leonardo.

Trabajó en Milán donde pintó varios frescos en palacios e iglesias de la ciudad y sus alrededores. Los más conocidos son los frescos para Villa Pelucca en Sesto San Giovanni, los frescos de San Murizio al Monastero Maggiore en Milán, y los de la iglesia de Santa Maria dei Miracoli en Saronno. Fue conocido especialmente por sus figuras femeninas llenas de gracia con ojos ligeramente estrábicos.  

El cuadro que comentamos hoy es una de las versiones que hizo Luini de la historia de Salomé. Salomé era hija de Herodías, la amante de Herodes Antipas, que odiava a Juan el Bautista, que denunciaba públicamente su adulterio, acusándolos de pecadores. Herodías ya había conseguido de Herodes Antipas que mandara encarcelar a Juan, con la acusación de calumnia y traición. Durante una fiesta, Salomé, había bailado tan bien que Herodes, embelesado, declaró que en agradecimiento cumpliría cualquier deseo que tuviera la muchacha, por  costoso que este fuera. Herodías cuchicheó a su hija que pidiera la bandeja de Juan el Bautista, servido en una bandeja. Herodes se estremeció al oír la petición, pero había dado su palabra y debía cumplirla. Así que mandó decapitar inmediatamente a Juan, que ocupaba una de las prisiones del palacio, y traer su cabeza un una bandeja, como si fuera un manjar. 

La fuerza trágica de la escena de la bailarina recibiendo el macabro presente ha sido un tema muy repetido por numerosos artistas a lo largo de la historia del arte. Incluso Luini lo pintó en más de una ocasión, y podemos ver otra conocida versión en el Museo del Louvre. Pero el interés médico de la obra de Viena es la cara del sayón que asoma por la izquierda, tras la sonrisa triunfante de Salomé. Sin duda es el esbirro que ha ejecutado la sentencia y que le acaba de traer la cabeza del Bautista. Como suele suceder en muchos casos este personaje malvado presenta una enfermedad cutánea, que lo caracteriza como una figura negativa y reprobable por parte del espectador. 

En esta ocasión, la patología que muestra el verdugo es una tumoración redondeada, prominente, en la cara lateral de la nariz. Aunque puede plantearse la posibilidad de que se trate de un quiste o de un nevus intradérmico, en mi opinión se asemeja más a un carcinoma basocelular en neumático. En estos casos los tumores se presentan con una forma hemisférica perfecta, y un color casi traslúcido, con pequeñas telangiectasias en los bordes, que a veces pueden mostrar también pequeñas perlas. Un aspecto compatible con la lesión del personaje del cuadro de Luini. 

Los carcinomas basocelulares son tumores cutáneos malignos, a pesar de que raramente producen metástasis a distancia. Sin embargo, si no se tratan a tiempo, pueden crecer y extenderse localmente a los tejidos contiguos, produciendo una gran destrucción de las estructuras de la zona. 



jueves, 22 de agosto de 2019

¿Qué es la listeriosis?







Claude Monet 

Bodegón
(Nature morte: le quartier 
de viande) 
(1864) 

Óleo sobre lienzo 24 x 33 cm
Musée d'Orsay. París.



La aparición de un importante brote de listeriosis ha causado una lógica alarma. La mayoría de los casos (más de 150 afectados, con abortos y varios casos mortales) han sido detectados en Andalucía, pero se han declarado casos en todo el Estado español. El Gobierno, lógicamente, ha declarado la alerta sanitaria en todo el territorio. 

El brote de listeriosis ha sido propagado en esta ocasión por una carne mechada de cerdo contaminada. Sanidad está investigando la empresa que vendía la carne envasada, para dilucidar los lotes afectados y el origen de la contaminación.  

Esta enfermedad no es tan rara como pueda pensarse. Según la EFSA (European Food Safety Authority) en 2017 se registraron en la Unión Europea un total de 2.480 casos con un índice de mortalidad del 24%. En una anterior entrada del blog comentamos algunos aspectos de la listeriosis a propósito en aquella ocasión de un pequeño brote propagado por el consumo de queso fresco en Francia. Pero en las actuales circunstancias no está de más que volvamos a referirnos a esta enfermedad. 


Joseph Lister (1827-1912)
La listeriosis es una infección debida a la bacteria Listeria monocytogenes, y lleva este nombre en homenaje a Joseph Lister (1827-1912), un cirujano y microbiólogo inglés, que realizó importantes aportaciones al progreso médico, especialmente relacionadas con la antisepsia. 

L. monocytogenes es una bacteria del suelo, donde entra en contacto con vegetales y animales. En la mayoría de los casos se puede considerar pues, como una zoonosis (enfermedad transmitida por animales) que es poco frecuente en humanos (tiene poca morbilidad: su incidencia media es de 2 a 7 casos por cada millón de habitantes). Pero en cambio, cuando se presenta, es extremadamente grave y muy alta mortalidad (mueren hasta un 30% de los casos) y una proporción todavía más alta en los grupos sensibles (hasta un 70%).


L.E. Meléndez: Bodegón con salmón, limón y recipientes (1772) Óleo sobre lienzo, 41 x 62,2 cm. Museo del Prado, Madrid. 

Generalmente el contagio tiene lugar por el consumo de alimentos contaminados con la bacteria responsable, bien por estar los animales consumidos infectados por la bacteria; por manipulación poco higiénica de los alimentos por parte de una persona portadora; o bien por contacto con un alimento contaminado en la cadena de envase. Entre los alimentos que suelen transmitir la enfermedad destaca la leche cruda y el queso de leche cruda, carne cruda o mal cocida, embutidos, patés, pescado crudo o ahumado, verduras crudas... 

¿Por qué son peligrosos estos alimentos crudos o poco cocidos? Porque Listeria monocytogenes resiste bien al frío pero no sobrevive a las altas temperaturas. Por eso lo más recomendable es cocer bien los alimentos o recalentarlos a más de 70-75º C. 


Listeria monocytogenes
La listeriosis es una pesadilla para la industria alimentaria. A su capacidad de supervivencia, que por sí misma ya es importante, se une su capacidad para formar biofilms y para desarrollar tolerancia a los desinfectantes comunes, ocasionando la formación de colonias de bacterias persistentes que constituyen una fuente de contaminación crónica en la industria afectada.


La enfermedad suele afectar más a los adultos, especialmente personas con sistemas inmunológicos debilitados o de edad avanzada, mujeres embarazadas y recién nacidos. Es poco frecuente que la contraigan adultos sanos con buen estado inmunológico. En el caso de las mujeres gestantes la infección es especialmente grave ya que la pueden transmitir al feto. 

Los síntomas suelen comenzar con un cuadro gripal: fiebre y dolores musculares, a menudo precedidos por diarrea u otros síntomas gastrointestinales. En la mayoría de los casos la Listeria se propaga de forma invasiva desde los intestinos al torrente sanguíneo, y puede afectar así a otros órganos del cuerpo. 

La listeriosis tiene un período de incubación muy largo, de unas 5 semanas, pero puede presentarse incluso hasta dos meses después de comer alimentos contaminados. Esto dificulta extraordinariamente el rastreo del alimento contaminado que provocó la enfermedad. 

Flegel: Bodegón con queso y cerezas. 

Los síntomas pueden variar según los casos:

  • Personas de alto riesgo (ancianos, inmunidad baja) 
    • fiebre 
    • dolores musculares
    • dolor de cabeza
    • rigidez del cuello
    • confusión
    • pérdida de equilibrio 
    • convulsiones.

  • Mujeres embarazadas
Las mujeres embarazadas suelen experimentar sólo una enfermedad leve, parecida a la gripe. Sin embargo, las infecciones durante el embarazo pueden transmitirse al feto y producir: 
    • aborto espontáneo
    • muerte fetal (en un 22 % de los casos)
    • parto prematuro 
    • septicemia, infección potencialmente mortal del recién nacido 

  • Personas previamente sanas 
Las personas que antes eran sanas pero que se exponen a altas dosis de Listeria monocytogenes pueden desarrollar una enfermedad no invasiva (lo que significa que las bacterias no se han diseminado en su torrente sanguíneo u otros sitios del cuerpo). Los síntomas pueden incluir diarrea y fiebre.

En muchos casos la listeriosis puede provocar meningitis, endocarditis y transtornops respiratorios. En los casos en los que las bacterias llegan al Sistema Nervioso Central pueden cultivarse a partir de la sangre o del Líquido cefalorraquídeo. 

Una vez diagnosticada la listeriosis puede tratarse con la combinación de dos potentes antibióticos durante 3 semanas, aunque muchos casos no sobreviven.  



NORMAS DE PREVENCIÓN: 


   
    • Lavar bien todas las frutas y las verduras
    • Lavarse las manos tras manipular alimentos y volver a hacerlo al terminar de cocinar
    • Lavarse las manos tras manipular pañales, o ir al WC.
    • Mantener limpia la superficie de preparación
    • No es conveniente consumir bocadillos envasados y refrigerados que incluyan alimentos como huevos, embutidos o pescado.
    • Limpiar el refrigerador con frecuencia y mantenerlo a menos de 5º C
    • No reutilizar el film transparente para envolver alimentos
    • Evitar la contaminación cruzada entre los alimentos crudos y cocinados. No deben estar en contacto en la nevera.
    • Cocinar los alimentos a temperaturas adecuadas (+ 75º C) y recalentar los alimentos a alta temperatura (hasta que estén hirviendo)
    • Comprobar la fecha de caducidad de los alimentos envasados y no consumir ninguno que haya superado la fecha indicada en el producto.


     



Bibliografía



 et al. Epidemic listeriosis — evidence for transmission by foodN. Engl. J. Med. 308, 203–206 (1983).    

  Listeria: A foodborne pathogen that knows how to surviveInt. J. Food Microbiol. 113, 1–15 (2007).

  Listeria monocytogenes traffics from maternal organs to the placenta and backPLoS Pathog. 2, e66 (2006).   




¿Qué es la listeriosis? Síntomas de la listeriosis. 


Diario de un MIR



miércoles, 21 de agosto de 2019

Las dos miradas del médico (III): Medicina humana versus tecnología






Pablo Picasso 

Boceto para Ciencia y Caridad 
(1897) 

Acuarela sobre papel 22,5 x 28,6 cm
Museo Picasso, Barcelona 



En otras entradas hemos comentado dos cuadros que tienen en común la representación de un médico atendiendo a su paciente. Los dos cuadros son de la misma época (finales del s. XIX) y pueden encuadrarse en la corriente de realismo social, interesada en los progresos de la ciencia de la época y en especial en la llamada pintura hospitalaria. Se trata de dos obras de Luke Fildes y de Pablo Picasso


Pablo Picasso: Ciencia y Caridad


Pero a pesar de su evidente paralelismo, ambos cuadros nos presentan una visión totalmente diferente de la figura del médico. En el cuadro de Picasso, el médico aparece concentrado en las constantes biológicas, concretamente en tomar el pulso periférico. Y está tan absorto en esta tarea que casi no se da cuenta de lo que sucede a su alrededor, a pesar de que al parecer la muerte de la paciente es inminente. El propio Picasso destaca en el cuadro la contraposición de la frialdad de la Ciencia (el médico) con la de la Caridad, representada por la monja que acerca un vaso de agua a la paciente al tiempo que le promete su ayuda para hacerse cargo de su hijo de corta edad. De esta contraposición nace el título del cuadro: Ciencia y Caridad



Luke Fildes: El médico


El médico que aparece en el cuadro de Fildes tiene otra actitud. Está preocupado por la niña, por el drama humano que tiene lugar ante él. Claro está que también intenta captar los síntomas clínicos, pero en su mirada se ve que lo que le preocupa más es la enferma, y la confianza que sus padres han depositado en él.  

Pocos cuadros  reflejan mejor lo que supone la profesión médica. Una vocación que, con mayor o menor dedicación, implica una forma de vida. Todo médico realiza el juramento hipocrático, por el que se compromete a “consagrar su vida al servicio de la humanidad”. La misma palabra médico procede del griego mederi, que quiere decir “el que se preocupa de”. En su derivación latina medicus, la traducción sería “el que cuida de otro”. 

No saber curar una enfermedad, sino sanar a la persona que está enferma. Finalmente, si todos los conocimientos, esfuerzos y habilidades no son suficientes para resolver la situación clínica, tener la humildad para reconocer las limitaciones, y la humanidad para cuidar al paciente en el tránsito hacia la muerte, evitándole el sufrimiento y ayudándole a que no se sienta solo en el trance que supone enfrentarse al final del ciclo de la vida.

La dicotomía de estas posturas es hoy, más de cien años después de pintadas estas escenas, de plena actualidad. La Medicina progresa a gran velocidad, y la técnica actual es desde luego algo más sofisticada que tomar el pulso a un paciente. Ser médico supone tener el conocimiento científico, las habilidades técnicas, la capacidad para observar y la intuición suficiente para poder ayudar a los que lo necesitan. Y recordar siempre nuestras limitaciones. Es innegable que el progreso científico contribuye a mejorar considerablemente el diagnóstico y la resolución de las enfermedades. Pero los médicos no debemos quedarnos ahí. Debemos ser capaces de seguir viendo enfermos, no únicamente casos de enfermedades. Personas que sufren, no síndromes. Dramas humanos, no únicamente trastornos biológicos. Ser médico es mucho más que saber aplicar unas técnicas sofisticadas e innovadoras. Sin renunciar al progreso, debemos seguir viendo el sufrimiento de un semejante nuestro que nos solicita ayuda.  El médico. además de ser un buen científico, debe saber ponerse en el lugar del otro, de compartir el pathos, el padecimiento, en el más genuino sentido de compadecer, es decir "padecer con el otro". 

Recordar estos dos cuadros, el de Luke Fildes y el del Picasso adolescente nos puede ayudar, sin duda, a no olvidarlo.  

martes, 20 de agosto de 2019

Las dos miradas del médico (II): El científico





Pablo Picasso 

Ciencia y Caridad 

(1897) 

Óleo sobre lienzo 197 x 249,5 cm
Museo Picasso, Barcelona 



En una entrada anterior nos referíamos a la obra de Luke Fildes "El médico" y destacábamos como plasmaba a la perfección los aspectos más humanos de esta profesión. El Dr. Jaume Padrós, presidente del Colegio de Médicos de Barcelona, nos sugería que comparásemos esta obra con "Ciencia y Caridad" de Picasso, lo que haremos a continuación.  

Esta es, sin duda, la obra más representativa del período de formación de Picasso. Se trata de una obra de grandes dimensiones, pintada cuando el artista tenía solamente 15 años, y se enmarca -como la de Fildes- dentro de la corriente de realismo social, un estilo que estuvo de moda en el último cuarto del s. XIX. Dentro de esta corriente de realismo social, surgió la llamada pintura hospitalaria, basada en temas médicos y que tuvo su auge en la década de 1880-1890. 

La escena que aparece en Ciencia y Caridad representa una mísera habitación en la que agoniza una mujer. La paleta del pintor nos la describe con tonos pálidos, grises verdosos, que acentúa la sensación de frialdad y desamparo. La composición hace que los personajes se dispongan de tal forma que la mirada del espectador se centre en la cara -ya casi cadavérica- de la enferma. Su rostro pálido, sus facciones afiladas y su lánguido ademán nos alertan de la gravedad de la situación. A su derecha una monja -una hermana de la Caridad- de las que solían regentar orfelinatos y hospicios de huérfanos, le tiende con una mano un vaso de agua mientras que en el otro brazo sostiene a una criatura, dando a entender que está ya dispuesta a llevarla consigo al hospicio de huérfanos. Representa, de algún modo, el socorro asistencial. 

Pablo Picasso: Boceto para "Ciencia y Caridad" (1897).
Museo Picasso. Barcelona. 
A la derecha, un médico está sentado a la cabecera de la moribunda. Vestido con levita, está concentrado en observar su reloj, con el que mide las pulsaciones de la desdichada mujer. El semblante del doctor muestra preocupación por las constantes, sin duda alteradas, pero no mira a la enferma sino que se concentra en la medición de los parámetros. El cuadro intenta describir el progreso técnico de la Medicina, representada en el galeno. Pero su mirada es la de un científico frío, absorto en las alteraciones biológicas que preceden a la muerte, pero que no muestra en ningún momento interés por la visión humana, por la tragedia que se está desarrollando a su lado. La mirada ávida de Pablo Picasso, a pesar de su juventud, sabe captar esta escena, y hace de este cuadro un gran alegato social, el primero de la larga serie de denuncias que hará en el curso de su longeva vida el genial pintor malagueño. 

Anecdóticamente diremos que Pablo Picasso tomó por modelo a una pordiosera de su calle y a su hijo, a los que les pagó 10 pesetas para que posaran para él. La figura del médico está inspirado en José Ruiz Blasco, el padre del pintor.  

En definitiva, este cuadro puede brindarnos una reflexión sobre el progreso de la Medicina y su tecnificación. El progreso técnico es imprescindible en la Medicina moderna, y los médicos deben obviamente valerse de ella para ejercer su misión con mucha mayor eficacia. Sin embargo, a veces se puede caer en la tentación de limitarse a ella, de abstraerse tanto en los protocolos y parámetros que aleje  a los médicos de la visión humana, olvidando que es su principal cometido: tratar enfermos, personas que sufren, y no sólo enfermedades, síndromes o alteraciones medibles y comprobables. El título del cuadro alude también a la Caridad, la virtud que -contrapuesta en cierto modo a la frialdad de la ciencia- se haría cargo de los aspectos más humanos de esta trágica escena. 

En una próxima entrada contrastaremos ambas obras (la de Fildes y la de Picasso) con mayor amplitud. 


lunes, 19 de agosto de 2019

Las dos miradas del médico (I): La cara humana







Luke Fildes 

El doctor 
(1891) 

Óleo sobre lienzo 166 x 242 cm
Tate Gallery. Londres.



El Dr. Jaume Padrós, presidente del Colegio de Médicos de Barcelona, buen amigo y entusiasta seguidor de este blog, me sugiere que comente este cuadro de Luke Fildes, que ciertamente es paradigmático de una de las facetas más humanas del médico. También me propone contraponerlo a otra obra, la de Picasso (Ciencia y Caridad), a lo que reservaré otra entrada del blog. Quiero agradecer encarecidamente al Dr. Padrós sus sugerencias y su fiel seguimiento de "Un dermatólogo en el museo". 

Autorretrato de Luke Fildes (1911)
Royal Academy of Arts, Londres.
Sir Samuel Luke Fildes  (1843-1927), fue un artista inglés que trabajó primero como ilustrador de publicaciones y novelas y posteriormente como pintor, alcanzando un gran éxito. Su obra se inscribe en el movimiento del realismo social, una corriente que adquirió gran auge a finales del s. XIX. El realismo social surgió en buena parte por el interés que suscitaba el progreso científico de la Medicina y también  por las inquietudes sociales expresadas en las novelas de Emile Zola y Charles Dickens. La burguesía surgida de la revolución industrial mostró interés por esta temática y puso de moda este movimiento artístico. 

El cuadro que nos ocupa describe una escena imaginaria que tiene lugar en una mísera habitación. Una niña enferma reposa sobre una cama improvisada con dos sillas, de diversa procedencia. Mantiene el brazo derecho doblado sobre el cuerpo mientras que extiende el izquierdo hacia el médico, con la muñeca al descubierto, para facilitar la medición del pulso. 

La lámpara de la izquierda ilumina a los personajes principales, el médico y la paciente. En un plano posterior, en semipenumbra, aparece una figura masculina de pie, sin duda el padre de la niña, que apoya una mano sobre el hombro de su esposa, mientras mira al médico con inquietud, aunque con total confianza en su ayuda. Una confianza imprescindible: la del paciente en el médico, sin la cual no se puede establecer una correcta relación médico-enfermo. La madre muestra una actitud de abandono, con la cabeza abatida sobre una mesa y manteniendo sus manos entrelazadas, como implorando la ayuda divina en una plegaria desesperada. Por una ventana cercana se filtra la tenue luz del alba. El médico no ha querido irse: ha preferido pasar la noche a la cabecera de su paciente hasta el amanecer. Según la explicación facilitada por el propio Fildes, la luz simboliza la esperanza y es un presagio de la recuperación de la niña enferma. 

Detalle de la cara del médico, basada
en un autorretrato de Fildes
Fieldes centró el cuadro en la figura del doctor. El médico, vestido de calle, con una ropa elegante, ha dejado su sombrero de copa en una mesita a su derecha. Aparece sosteniendo su barba con la mano en actitud pensativa, y con el ceño fruncido que deja entrever su profunda preocupación. Su mirada está fija en la paciente como valorando su estado y sus síntomas. Tal vez recapacita, intentando captar al máximo la sintomatología para evitar un diagnóstico erróneo. Se enfrenta a una situación que debe asumir todo médico: enfrentarse a sus propias limitaciones. Y seguro que se da cuenta de la gravedad de la situación y de la tragedia que planea sobre la familia que le ha confiado el caso. Comparte con ellos su intranquilidad y su dolor. 

Algunos objetos complementan la descripción de la escena. En la mesa, junto a la lámpara, hay una taza de té, que seguramente ayudó al médico a pasar una larga noche. A su lado hay un medicamento en un frasco, así como una  una cuchara para su adecuada dosificación. A la cabecera del improvisado camastro, una jarra con agua fresca y una jofaina, probablemente destinada a intentar contener la fiebre, si sube demasiado.

Esta obra fue encargada al artista por Henry Tate (1819- 1898), un rico comerciante de azúcar que fundó la actual galería que ahora lleva su nombre, en Londres, en donde se encuentra actualmente el cuadro. Fildes era el mejor retratista del momento y Tate le ofreció por esta obra la nada despreciable suma de 3.000 libras. Aunque el encargo no fijaba ningún tema concreto, Fildes se inspiró en un doloroso episodio autobiográfico, el fallecimiento del primer hijo del artista, Philip, en la mañana de Navidad de 1877, en su casa de Kensington. El niño murió cuando tenía un año, a consecuencia de alguna enfermedad infecciosa, probablemente tuberculosis. A pesar del funesto final, Fildes y su esposa quedaron impresionados y agradecidos por la atención, los cuidados y la humanidad del médico que atendió al niño, el Dr. Gustav Murray. 

El cuadro ha sido considerado uno de los más emblemáticos homenajes a la figura del médico y a la relación médico-paciente. El médico que comparte al lado de su paciente y familiares su inquietud e intenta disipar sus temores. Un médico contemporáneo de Fildes afirmaba: 
Una biblioteca llena de libros que nos honren no podría hacer lo que este cuadro ha hecho y hará por la profesión médica al conseguir que los corazones de nuestros semejantes nos miren cálidamente con confianza y afecto. Independientemente del nivel que alcancen en su profesión, siempre deben tener presente esta figura ideal pintada por Fildes, y ser al mismo tiempo un hombre noble y un médico noble.

Como anécdota, cabe señalar que el personaje del médico es un autorretrato del propio artista, que también usó a sus dos hijos como modelos para representar a la niña. El cuadro fue reproducido en un sello de correos de los EEUU en 1947 como homenaje a la profesión médica. 

En 1949, la Asociación Médica de Estados Unidos (AMA) usó esta escena en una campaña para oponerse a la propuesta de nacionalización de la asistencia médica presentada por el presidente Harry S. Truman. El cuadro de Fildes fue utilizada en 65.000 carteles y folletos, junto con el lema de “mantener a los políticos fuera de esta imagen”, sugiriendo que la participación del gobierno en la asistencia médica podría afectar negativamente la calidad de la atención.


Bibliografía

Friedlaender LK, Friedlaender GE. The Doctor by LukeFildes: Putting the patient first. Clin Orthop Relat Res 2015;473:3355-9.

Miranda MC, Miranda EC. La práctica médica y su representación artística: comentario sobre la obra “El Doctor” de Sir Luke Fildes. Rev Med Chile 2013; 141: 1489-90.

Moore J. What Sir Luke Filde’s 1887 painting The Doctor can teachs us about the practice of medicine today. Br J Gen Practice 2008; 58 : 210-3.

Vargas-Origel A, Campos-Macías P. El Médico de Sir Luke Fildes. Dermatol Rev Mex. 2017; 61(4) : 343-344.