La piel de los sanitarios y la COVID-19

POA Estudio  Picasso con mascarilla  (2020) Diseño con ordenador Estudio de Arquitectura POA

El estudio de Arquitectura POA realizó una serie de versiones de obras famosas de la historia del arte con mascarilla, para concienciar a la población de la conveniencia de su uso. Una de ella es este célebre retrato de Picasso, al que se ha añadido este elemento protector. Un símbolo del papel que juegan las mascarillas en tiempos de pandemia. Su uso  se ha impuesto a toda la población y probablemente será la norma durante bastante tiempo. 

Pero los sanitarios no tienen suficiente con el uso de mascarillas. Necesitan un equipamiento de protección individual (EPI) completo para protegerse del contagio. Pero su uso continuado puede provocar algunos problemas cutáneos. Desde el principio de la pandemia de COVID-19 se han descrito efectos secundarios inducidos por las medidas de higiene preventiva y el uso de EPIs usados por los profesionales de la salud. 

Instrucciones sobre EPI de la SEMES y de la SEPAR. 

Las máscaras quirúrgicas y FFP2, las gafas y pantallas faciales con adaptadores de caucho, las hebillas metálicas, los guantes de látex, el talco que los lubrica, y también el uso continuado de jabones, detergentes, y gel hidroalcohólico, pueden llegar a irritar, dañar y sensibilizar la piel.  

Un estudio realizado en 65 profesionales en la provincia de Hubei (China) al principio de la pandemia demostraba ya la elevada prevalencia de estos efectos secundarios: 61 de ellos referían algún problema cutáneo relacionado con el uso de sus equipos de protección. 

Equipos de Protección individual (EPI)

Las máscaras FFP2 habían producido marcas de cierta importancia en el dorso de la nariz (70%) y prurito en 10-30% de los casos. En un 4,6% transpiración excesiva y edema en un 1,6%. Un 88% refirieron problemas en las manos por el uso de guantes durante largos períodos de tiempo. 

Los vestidos de protección causaron alteraciones dermatológicas en un 60,7% de los casos (prurito, rash, piel seca)

Se propusieron  divesas soluciones preventivas:

- Usar una máscara quirúrgica bajo la máscara FFP2 para proteger la piel y reducir el roce de la parte metálica. 

- Aclarar los restos de jabón/detergente y secarse  bien las manso tras los lavados. Esto previene las dermatitis ortoérgicas que podrían predisponer a una dermatitis de contacto. 

- En alérgicos al látex, pueden usarse guantes de vinilo. 

- Es conveniente usar cremas hidratantestanto en manos como en la cara.

- Se pueden poner pequeñas compresas en los lugares de más roce (detrás de las orejas o en el puente de la nariz) 

En cuanto a los efectos secundarios de los vestidos protectores son mucho menos frecuentes, y suelen ser debidos a la pesadez de los vestidos. Deben recambiarse a menudo. 

Los equipos de protección son imprescindibles para prevenir el contagio de los médicos y enfermeras que atienden enfermos en primera línea, pero se debe tomar consciencia de los efectos adversos que pueden causar para prevenirlos adecuadamente. 

Bibliografía

Hu K, Fan J, Li X, Gou X, Li X, Zhou X. The adverse skin reacions of health care workers using personal protective equipment for COVID-19. Medicine 2020; 99: 24. 

Picores en la ducha

Edgar Degas El baño:  Mujer frotándose la espalda   (1887) Pastel sobre papel  Museo de Arte de Honolulú.

La película Psicosis (1960) de Alfred Hitchcock ocupa ya un lugar destacado en la historia del cine. Probablemente, quien haya visto la  película no podrá recordar la escena de la ducha sin que un escalofrío le recorra el espinazo. Una ducha que da miedo. 

Alfred Hitchcock: Fotograma de Psicosis. 
Museo Nazionale del Cinema. Mole Antonelliana. Turín. 

La película convierte una escena de ducha (una actividad que muchas veces asociamos a un acto cotidiano y a menudo placentero) en un escenario espeluznante, en donde la protagonista es asesinada salvajemente por un psicópata. Y eso precisamente es lo que causa terror: el peligro inesperado que surge de repente en una actividad que consideramos inofensiva. 

Botero: Mujer en la ducha. 

El miedo a la ducha es lo que sienten muchas personas que sufren de prurito acuagénico, una sensación de picor generalizado al entrar en contacto con el agua. Es una enfermedad rara, que puede afectar por igual a hombres y a mujeres, tanto jóvenes como viejos (aunque es infrecuente en niños). El prurito acuagénico puede iniciarse en cualquier momento, y suele ser un trastorno transitorio, que desaparece al cabo de unos cuantos meses o años. No se trata de una enfermedad grave pero sí que altera de forma notable la calidad de vida de los pacientes. 


El principal síntoma es un prurito incoercible y generalizado a los pocos minutos de contactar con el agua. A veces pocas gotas de agua son suficientes para desencadenar el brote, que suele persistir una media hora. En los casos de prurito acuagénico puros, no hay enrojecimiento de la piel, pero en algunos casos se observan habones, y hablamos entonces de una urticaria acuagénica. En la mayoría de los casos, el prurito acuagénico no se acompaña de dolor, aunque en algunos casos excepcionales se puede producir acuadinia (dolor ocasionado por el contacto al agua) lo que hace todavía más intolerable la situación. 

Edgar Degas. Mujer en la bañera (1886) Pastel. 70x70 cm. 

En general, aparte del contacto con agua, no se se puede demostrar ninguna otra causa a este fenómeno. Solamente en un 15% de los casos acompaña a algunas hemopatías y desaparece cuando se realiza el tratamiento adecuado a estas enfermedades. No se trata propiamente de una alergia, en el sentido médico del término, ni se observan alteraciones en los niveles de IgE. De hecho el mecanismo fisiopatológico sigue siendo un misterio. Algunos se inclinan por considerarlo un problema psicopatológico, y realmente el estrés o diversos factores psicológicos inciden notablemente sobre los síntomas, aunque no estamos en condiciones de afirmar que sean la única causa. 

         Alfred Hitchcock: Fotograma de Psicosis (1960)

El tratamiento del prurito acuagénico es muy difícil. La administración de antihistamínicos y la fototerapia no siempre consiguen mejorías apreciables. 

Para estos pacientes, tomar una ducha es algo que les causa temor y que puede llegar a ser casi tan escalofriante como la famosa escena de la ducha de la película Psicosis.  

Las enfermedades de Napoleón (VI): Por qué llevaba la mano en el chaleco

Jacques-Louis David Napoleón en su despacho,  en el palacio de las Tullerías (1812) Óleo sobre lienzo. 204 x125 cm.   Galería Nacional de Arte. Washington.

A mí se me ocurre -como dermatólogo práctico que soy- que tal vez Napoléon era atópico. La extremada importancia que concedía a la piel (de la que según sus médicos derivaba todos los otros síntomas); la influencia de los cambios climáticos; el importante papel desencadenante de la ansiedad y del estrés son otros tantos argumentos sobre los que fundamentar esta teoría. Y además, los baños calientes continuos (a veces, varias veces al día). Es bien conocido su efecto calmante en algunas dermatitis atópicas. Como complemento a esta hipótesis está también el antecedente de neurodermitis de la nuca que sufrió en Viena y que suele verse con frecuencia en atópicos. 

Jean-Baptiste Isabey:
Napoleón en la Malmaison

Y otro aspecto, de cierta importancia. Es conocida la costumbre que tenía Napoleón de reposar su mano sobre el estómago, introduciéndola entre los botones de su uniforme. Una postura que se ha convertido casi en definitoria de su personalidad. La mano metida en la pechera de su uniforme y su bicornio bastan casi para definir la imagen del personaje. 

Es posible que ese gesto sea simplemente esto, un gesto, una pose, sin mayor trascendencia. Pero también hay quien ha intentado interpretarlo, buscando una explicación, una causa que justificara la característica postura del general corso: 

1. Napoleón se llevaba la mano al epigastrio en un intento de calmar su gastralgia. Como veremos más adelante, padeció serios transtornos gástricos (colelitiasis, esofagitis, probable cáncer gástrico).

La típica postura de Napoleón

2. La postura, tan habitual y continuada, no podía corresponder a un transtorno puntual. Por una parte, Napoleón no padeció del estómago hasta los últimos años de su vida, y en cambio aparece en esta posición  en casi todos sus retratos, desde muy joven. La respuesta a esta cuestión la buscan algunos autores en otra causa: Napoleón presentaba a este nivel alguna lesión cutánea antigua. En los momentos de nerviosismo había desarrollado el tic de rascar esta zona, hasta seguramente producirse una liquenificación local, una neurodermitis. Como la que tuvo en la nuca durante su estancia en Viena. Normalmente los pacientes que tienen tendencia a producirse neurodermitis se producen más de una. Y el epigastrio es una zona agradecida: se llega fácilmente con la mano y puede rascarse con disimulo y discreción. Así nadie puede deducir que este rascados está motivado por una situación de tensión psíquica. 

Jean-Auguste Dominique Ingres:
Retrato de Napoleón como primer cónsul.
Musée du Grand Curtius. Lieja. 

Las neurodermitis consisten en un engrosamiento localizado de la piel, por rascado repetido. En muchas ocasiones aparecen en una zona donde ha habido una lesión previa, frecuentemente pruriginosa. El rascado repetido, que se suele realizar casi de forma automática, como un movimiento para liberar el estrés o la tensión nerviosa, provoca el aumento de grosor de la piel e incremento notable del prurito. La creciente sensación de picor hace que difícilmente se interrumpa el rascado, entrando en un círculo vicioso sin fin. La posible neurodermitis de Napoleón es una hipótesis que personalmente encuentro bastante plausible.   

Paul Delaroche (1797-1859): Napoleón atravesando los Alpes (1850)
Walker Art Gallery, Liverpool.

Sin embargo esta teoría no deja de ser una hipótesis. Muchos sostienen que llevar la mano en el pecho sería una postura especialmente frecuente en la época y que podía ser simplemente una norma de educación. En el libro "Las reglas del decoro y de la urbanidad cristiana, para uso de las escuelas cristianas para niños" de San Juan Bautista de la Salle  (Ruán, 1797) encontramos el siguiente párrafo: 

Capítulo XI. De la espalda, de los hombros y del codo

(...) Es un defecto cruzar los brazos sobre el pecho, entrelazarlos detrás de la espalda, dejarlos pender con indolencia, balancearlos al caminar, so pretexto de alivio; el uso quiere que si uno se pasea sin un bastón en la mano, el brazo que está sin apoyo esté posado ligeramente junto al cuerpo, y que reciba un movimiento casi imperceptible, sin por ello dejarlo caer de lado; si no se tiene bastón, ni manguito (5), ni guantes, es bastante común posar el brazo derecho sobre el pecho o sobre el estómago, poniendo la mano en la abertura de la chaqueta, en ese lugar, y dejar caer la izquierda doblando el codo, para facilitar la posición de la mano, bajo el faldón de la chaqueta. En general, hay que mantener los brazos en una situación que sea honesta y decente. Así pues, el misterio sigue sin resolver definitivamente y cada uno es libre de pensar lo que quiera al respecto.  Serie de las enfermedades de Napoleón:  I: Juventud  II. Heridas (antes de 1804) III: Las campañas de Italia y Egipto y el consulado IV: Heridas y accidentes (después de 1804)  . V: El Emperador  VI: ¿Por qué llevaba la mano en el chaleco? VII: Colelitiasis, colitis y otras enfermedades VIII: Cáncer gástrico IX: ¿murió por un cáncer gástrico?  X: La teoría del envenenamiento

El pie de las trincheras

Paul Thiriat Infantería de Marina francesa combatiendo  en la batalla de Flandes   (octubre, 1914) Acuarela sobre papel  Musée Leblanc-Duvernoy. Auxerre

Las trincheras tuvieron un protagonismo especial en la I Guerra Mundial (1914-1918). En esta contienda se desarrolló una guerra de posición, en la que los ejércitos combatientes mantenían líneas estáticas de fortificaciones cavadas en el suelo, llamadas trincheras. En otra ocasión ya nos referimos al importante papel que tuvo en esta guerra el transporte y la atención sanitaria de los heridos.

La Cruz Roja socorriendo a soldados heridos
en una trinchera durante la I Guerra Mundial (1915)

Este tipo de guerra surgió a partir de una revolución en las armas de fuego. Ya había habido períodos de trincheras en la guerra de Secesión (1861-1865) y en la guerra ruso-japonesa de 1904-1905, pero llegó a su punto máximo de brutalidad y mortalidad durante la I Guerra Mundial, también conocida como Gran Guerra. Las trincheras eran zanjas excavadas en el suelo, con una profundidad de entre uno y dos metros, y se conectaban con otros para mayor movilidad de los bloques de combate. 

La Gran Guerra se caracterizó por una gran falta de movimiento en los frentes. Claro ejemplo de este estancamiento fueron las guerras de trincheras desde otoño de 1914 hasta la primavera de 1918. 

Soldados en la trinchera, durante un momento de calma

Durante el día solía haber largos períodos de calma, incluso de aburrimiento, si bien a veces eran interrumpidos por los disparos de los francotiradores y de la artillería, que intentaba abrir brechas en las líneas de defensa y romper el alambre de espino. Las trincheras eran más activas durante la noche, cuando la oscuridad permitía el movimiento de tropas y suministros, el mantenimiento de los alambres de púas y reconocimiento de las defensas del enemigo. También se realizaban incursiones con la finalidad de capturar prisioneros y documentos para obtener información sobre las trincheras enemigas.

G. Michel: Mi trinchera en Noulette (1915)

Los soldados pasaban largo tiempo metidos en estas zanjas. Pero el aburrimiento y la melancolía no eran, ni mucho menos, lo peor de la vida en las trincheras. La guerra de trincheras fue una constante prueba de resistencia humana las veinticuatro horas del día.

Cuando llovía o nevaba, las trincheras se llenaban de agua. Los soldados se pasaban el día chapoteando en el barrizal, con los pies sumergidos en esta mezcla de agua y fango, con temperaturas a veces muy frías. Se producía entonces una de las enfermedades más temidas, que se conoció como el pie de las trincheras.  

Carteles de propaganda para estimular la higiene de los pies, 

como prevención de temido pie de trincheras

Esta afección había sido descrita ya en la guerra de Crimea como congelación de los pies. Afectaba a los soldados que defendían las trincheras en las épocas de lluvias frías en primavera y en otoño. El frío húmedo era pues un factor determinante. La nutrición deficiente de las tropas no aseguraba tampoco una correcta inmunidad y el papel de hongos y bacterias estaba asegurado. En estos casos se provoca una deficiente circulación sanguínea al permanecer de pie durante largos períodos de tiempo, a lo que se añade la compresión del calzado y de la indumentaria militar. Los primeros síntomas son una insensibilización progresiva del pie, que aumenta hasta llegar a una anestesia dolorosa, con una importante hinchazón. La piel puede aparecer rojiza, azulada o incluso negra. Se producen entonces momentos de dolor intenso, muy vivo, que empeora todavía más con el calor. Estas sensaciones se irradiaban hacia las piernas, con hormigueo, calambres y sensación de quemazón. Al tocar o comprimir el pie se incrementa todavía más el dolor. 

En una segunda fase aparecen ampollas, especialmente en los dedos gordos y en el empeine del pie, de contenido hemorrágico, que pueden originar úlceras. A nivel general, fiebre y transtornos digestivos. 

Un soldado canadiense con pie de trinchera, fotografiado durante la I Guerra Mundial 

Las complicaciones más temidas del pie de las trincheras  durante la Gran Guerra fueron el tétanos y la gangrena gaseosa, ocasionada por la inevitable infección por bacterias y hongos que conllevaba el proceso. El pie de las trincheras provocó muchas amputaciones entre las tropas destacadas en el frente. 

A pesar de su nombre, el pie de trinchera no es privativo de las contiendas bélicas. Es una patología que puede observarse en cualquier situación en la que se tengan los pies sumergidos en agua, a bajas temperaturas con sobreinfección fúngica y bacteriana, en personas con malnutrición, como ciertos vagabundos. Es cierto que es un cuadro clínico poco frecuente en nuestros tiempos, aunque ocasionalmente los dermatólogos tenemos que tratar algún enfermo afecto de este mal. 



Pie de trinchera

1ª Guerra Mundial. Las trincheras. Senderos de gloria

Rascarse: manía, alivio, contagio.

Oskar Kokoschka  Manía  (1913) Dibujo al carboncillo 48 x 38  cm  Museo de Bellas Artes (Szepmueveszeti Muzeum) Budapest

Oskar Kokoschka (1886-1980) fue un pintor y poeta austríaco. En una primera fase retrató a diversas personalidades de la sociedad vienesa caracterizados por un intenso expresionismo. Vivió un apasionado y turbulento amor con Alma Mahler, tras la muerte de la hija de ésta. 

En el dibujo de Kokoshka titulado "Manía" aparece una anciana en actitud de rascarse. Rascarnos la piel cuando algo nos pica es una maniobra útil a veces para aminorar la molesta sensación de prurito. Sin embargo, a veces el rascado compulsivo puede provocar más problemas (neurodermitis o excoriaciones) que los que resuelve. 

También nos rascamos frecuentemente como acto reflejo si vemos a otra persona rascándose. Pero nadie hasta ahora sabía la causa de este comportamiento. Recientemente unos científicos de la Universidad de Washington han intentado dilucidar la causa de este fenómeno. Para ello han realizado un experimento en ratones. 

De entrada sorprende que los ratones, más sensibles a los estímulos olfactivos o táctiles que a la vista, se rasquen también si ven a otro ratón haciéndolo. Pero así es. Tal vez sea un mecanismo de defensa ante posibles parásitos. 

Los científicos han determinado que este comportamiento está regido por el nódulo supraquiasmático una estructura cerebral situada en el hipotálamo e implicada en el ritmo circadiano de diferentes aspectos del mamífero (sueño, actividad física, digestión, temperatura corporal). Cuando un ratón ve a otro rascándose se activa su nódulo supraquiasmático, que desprende bruscamente una sustancia llamada bombesina (o GRP, Gastrin Releasing Peptid), un neurotransmisor esencial para transmitir la señal de "prurito" hasta la epidermis. La prueba es que si se inhibe la liberación de bombesina, los ratones no se rascan aunque vean a otros congéneres haciéndolo. Una prueba más de que la sensación de prurito se tiene más en el cerebro que en la piel.