dimecres, 30 de maig de 2018

Cesárea (I): una cirugía muy antigua






Nacimiento de Julio César 

Miniatura del libro "Les faits des romains" 

(códex de pergamino manuscrito)
Bibliothèque Nationale. Paris. 





Esta detallada miniatura representa el nacimiento de Julio César, mediante una intervención quirúrgica que lo extrajo del vientre de su madre. A pesar de que esta leyenda (basada en los escritos de Plinio) es totalmente falsa, circuló como verdadera durante toda la Edad Media, e incluso dio pie a la afirmación de que la intervención quirúrgica se recibía el nombre de cesárea en honor a Julio. Sin embargo, la falsedad de este relato se pone de manifiesto porque en una operación así, en aquel tiempo era casi imposible que la mujer sobreviviera, y en cambio tenemos noticias de que Aurelia, la madre de César, vivió suficientes años para ver los triunfos de su hijo y murió cuando él ya había cumplido los 50 años. Pero nacer de este modo y sobrevivir era considerado un hecho sobrenatural, y muchos emperadores se atribuían haber nacido así, ya que les confería un aura legendaria que los hacía casi divinos.

Probablemente el origen etimológico del término deba buscarse en el verbo latino caedere, que significa "cortar, hacer una fisura". 

Xilografía representando el supuesto nacimiento de César.
Ejemplar medieval de la "Vida de los doce césares", de Suetonio
Aunque que César no naciera por cesárea no significa que ésta fuera una técnica conocida desde tiempos todavía más antiguos. De hecho, el segundo rey de Roma, Numa Pompilio, en el s. VIII aC promulgó la "lex caesarea" en la que se prescribía la escisión abdomino-uterina como una manera de sacar al niño del vientre de la madre cuando ésta acababa de morir, a fin de enterrarlos por separado y, en algunas ocasiones, para poder salvar la vida del bebé.

También encontramos referencias a la cesárea en la mitología clásica, donde tanto el nacimiento de Esculapio como el de Baco fueron por cesárea. Y no son las únicas divinidades que nacieron por vía abdominal, si no que también hay que recordar a Hermes, que sacó a Dionisos por mandato de Zeus del vientre de Semele, y Apolo, que abre el abdomen de Corinis, muerta por Artemis, y saca a Esculapio.

Xilografía representando el nacimiento mítico de Esculapio

El árabe andalusí Al-Zahrawi (también conocido como Abulcasis), que es considerado el "padre de la cirugía moderna" fue el primero en documentar médicamente la cesárea en el s. X.

Antes de 1500, el Islam se oponía a este tipo de procedimiento ya que consideraba que cualquier niño nacido por este método era descendiente del demonio y debía ser sacrificado. En cambio, la iglesia cristiana estaba a favor de la operación, preocupada en la salvación de vidas y almas. En el Mischnagoth, publicado en 140 AC y en el Talmud, hacen referencias a nacimientos por cesáreas y los ritos de aquellos nacidos mediante este método. Para el Talmud la cesárea es la "última opción" para salvar al niño. Precisamente es en el Talmud donde se relata el nacimiento de Indra y se detalla cómo se negó a nacer por vía natural. En otras culturas encontramos referencias de la cesárea en el caso de Buda, del cual una creencia muy antigua afirma que nació del costado de su madre, o el caso de Brahma, de quien se dice que emergió a través del ombligo materno.

La primera cesárea plenamente exitosa de la que tenemos noticia clara es de 1500. El autor de la intervención fue Jacob Nufer, un experto castrador de cerdos suizo, que operó hábilmente a su propia esposa, consiguiendo que sobreviviera junto con el niño. A partir de este momento encontramos ya bastantes casos documentados de cesárea, aunque al carecer de anestesia la intervención se realizaba en la mayoría de los casos tras la muerte de la madre, en un intento de salvar el feto. El primer cirujano que consiguió que la madre sobreviviera (si bien murió al cabo de un mes) fue Giulio Cesari Granizo (1530-1598) en 1578. La incisión solía hacerse en el abdomen por fuera de los músculos rectos, en el sitio hacia el que se rotara el útero, con el fin de proteger la vejiga. El niño se extraía por el costado de la madre. La incisión longitudinal del útero solía dejarse abierto. No hace falta decir que en los casos en los que la madre estaba viva, el dolor era intenso y el riesgo de infecciones era muy alto. 


Cesárea en el s. XIX
Progresivamente se van introduciendo algunos progresos. Además del cuidadoso lavado de las manos que frenó los cuadros de sepsis puerperal, se introdujeron diversas técnicas. en 1769 el francés Lebas (1719-1797) sutura por primera vez la herida del útero intentando una mejor recuperación de la paciente, aunque fue muy criticado por los cirujanos de su tiempo, por lo que la sutura no fue usada comúnmente hasta que Max Sänger en 1882 popularizó la técnica de la sutura uterina con puntos separados en dos planos paralelos. 

Pero la carencia de antisepsia y de anestesia hacía que la cesárea fuera mayoritariamente una intervención que se efectuaba post-mortem (con la madre ya muerta). En los casos en los que la madre estaba viva, pocas veces se conseguía que sobreviviera. En 1885, en el Reino Unido, morían el 85% de las mujeres sometidas a cesárea. Pero pronto la asepsia, la anestesia, y más tarde las transfusiones de sangre y los antibióticos iban a cambiar totalmente el pronóstico. 

A primeros del s. XX la cesárea incluso fue considerada como un atributo de clase social. En 1908, el médico Franklin Newell de Harvard, publicó un artículo con el título de "The Effect of Overcivilization on Maternity" (El efecto de la sobrecivilización sobre la maternidad), donde explicaba que las mujeres ricas y educadas deberían de tener hijos por cesárea porque eran demasiado débiles y civilizadas para soportar un parto vaginal. En cambio las mujeres de la clase obrera, siendo robustas, resistentes y trabajadoras, sí eran capaces de dar a luz con facilidad. 


Escena de una cesárea en Uganda (s. XIX)
La cesárea no ha sido solamente patrimonio del mundo occidental. En el s. XIX, viajeros europeos descubrieron que en la región de los Grandes Lagos de África se practicaban cesáreas regularmente desde tiempos inmemoriales. La madre era anestesiada con alcohol de banana y se le administraba una mezcla de hierbas para ayudar en su recuperación. Las intervenciones eran realizadas con pericia y con relativo éxito. 

Actualmente, según datos de la OMS, la cesárea se practica en un 15% de los nacimientos, si bien en algunos países alcanza tasas superiores (20% en el Reino Unido y 23% en EUA). La introducción de las ecografías y la posibilidad de monitorización del feto han introducido importantes cambios en las últimas décadas. Actualmente suele practicarse con anestesia epidural. La tasa de mortalidad materna en los casos de cesárea es actualmente de 1/2500. 


Bibliografía

Lugones M. La cesárea en la historia.
http://mtmdeluisabengolea.blogspot.com.es/2012/12/la-cesarea-en-la-historia.html

Paris E. Breve historia de la cesárea. 
https://www.bebesymas.com/parto/breve-historia-de-la-cesarea

Cesárea (Wikipedia) 

https://es.wikipedia.org/wiki/Cesárea

Cannela S. La historia de las cesáreas 

https://www.directoalpaladar.com.mx/salud-y-nutricion/la-historia-de-las-cesareas







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