Un lentigo maligno en la oreja?

Rogier van der Weyden Busto de San José (1435-1437)  Óleo y temple sobre tabla     Fundación Gulbenkian. Lisboa.

Ya hemos comentado en otras entradas del blog la maestría y el acendrado naturalismo del pintor flamenco Rogier van Der Weyden (1399-1464). Su pintura es tan cercana a la realidad que nos traslada hasta los detalles más mínimos, haciéndonos partícipes del dramatismo de sus escenas. No es de extrañar pues que hallemos en ellas reflejados síntomas y signos que nos permiten entrever algunas enfermedades. 

Este es el caso de esta tabla que representa un busto de San José. El rostro está sumamente detallado, y las arrugas de la piel y su barba canosa y rala nos dejan entrever que se trata de un personaje de edad avanzada. 

En la parte superior el pabellón auricular izquierdo, justo debajo del hélix auricular,  destaca una mancha pigmentada, oscura, de límites no muy bien definidos. Su coloración no es uniforme y se pueden apreciar tonalidades que van del marrón al negro, de forma irregular. Aunque es difícil precisar su diagnóstico, a mí me recuerda un lentigo maligno, una lesión precursora del melanoma, y que se ve en zonas descubiertas en personas de cierta edad. 

Detalle de la oreja y de la lesión pigmentada, en la parte superior. 

El lentigo maligno es una lesión precancerosa que evoluciona en algunos años a un melanoma.  Actualmente se tiende a considerar como un melanoma in situ, lo que justifica que muchos autores prefieran denominarlo lentigo maligno melanoma (LMM). Esta denominación se ha impuesto a antiguas denominaciones históricas como la de melanosis de Dubreuilh, muy usada a mediados del s. XX.

Estas lesiones representan aproximadamente el 10% de todos los melanomas y hasta un 75% de los melanomas in situ. Se diferencian del melanoma superficial clásico por sus características histológicas, historia natural, evolución y genética. 

El lentigo maligno melanoma aparece en áreas expuestas (especialmente en la cara, aunque también puede verse en el dorso de las manos) de las personas mayores que han estado constantemente expuestas al sol por motivos profesionales (agricultura, pesca). Sin embargo, cada vez se observan mas LMM en pacientes jóvenes, a causa de la práctica de deportes al aire libre (mar, montaña). Los estudios epidemiológicos y moleculares parecen estar de acuerdo en diferenciar entre dos vías de carcinogénesis para el melanoma: 

• Adultos jóvenes, con muchos naevi y que han tenido una exposición intensa pero intermitente a la luz solar; 
• Personas mayores que han estado expuestas crónicamente al sol. 

Los análisis moleculares parecen corroborar esta dualidad, al resaltar las mutaciones del gen BRAF con más frecuencia en los melanomas del primer grupo que en el segundo.

La lesión suele comenzar por una mácula pigmentada con borde y pigmentación irregulares, que asienta preferentemente en la cara, el cuero cabelludo o la parte posterior de las manos de sujetos mayores de 60 años. A simple vista, a menudo no es fácil diferenciarlo de un lentigo solar simple, de una queratosis actínica pigmentada o de una queratosis seborreica plana. El tamaño de estos melanomas es a menudo mucho más grande que el de otros subtipos histológicos de melanoma, alcanzando frecuentemente de 10 a 15 cm de diámetro. Sus límites son muy difíciles de definir, ya que la proliferación lentiginosa periférica puede ser muy discreta, o incluso totalmente no pigmentada, y por lo tanto invisible.

Actualmente, la sospecha clínica de LMM debe ser corroborada por dermatoscopia, microscopía confocal in vivo e histopatología. Si se confirma el diagnóstico se deberá proceder a la extirpación quirúrgica, aunque a veces puede ser difícil debido al gran tamaño de las lesiones, especialmente cuando se encuentran en la cara. Además, es difícil predecir macroscópicamente los límites del tumor. La microscopía confocal y la histopatología son de gran ayuda en estos casos.