La erradicación del pián

Mattheus Karl Vischer  Mujer Dajak con la cara  deformada por el pián (1927-1940) Fotografía en Blanco y negro  Museum der Basler Mission. Basilea

Treponema pallidum, el agente causal de la sífilis, tiene una variante, Treponema pallidum pertenue, que causa el pián (tambien llamada frambesía). El pián es una enfermedad infecciosa deformante e invalidante  que afecta especialmente a los niños de 5 a 15 años. La enfermedad afecta a la piel, los huesos y los cartílagos. El único reservorio parece ser el humano, y la transmisión se hace de persona a persona. 

Distribución mundial de las treponematosis. En rojo, el pián o frambesía. 

Cada año se declaran 100.000 casos. La enfermedad afecta principalmente a las comunidades pobres de las regiones boscosas cálidas, húmedas y tropicales de África, Asia, Latinoamérica y el Pacífico (80 millones de persona en riesgo de contraerla). La mayoría de estas poblaciones, viven en zonas aisladas, alejadas de los servicios sanitarios. La pobreza, el bajo nivel socioeconómico y la mala higiene personal facilitan la propagación del pián. 

A la izquierda, niño con lesiones de pián (año 1950).
A la derecha, el mismo niño tras ser tratado
con penicilina-benzatina por vía intramuscular

Aproximadamente  un 75-80% de los afectados son niños, que constituyen el principal reservorio de la infección. La máxima incidencia se registra entre los 6 a 10 años. Niños y niñas resultan igualmente afectados. La transmisión (de persona a persona) se produce por contacto directo entre pequeñas lesiones. La mayoría de las lesiones afectan a los miembros y contienen gran cantidad de bacterias. El periodo de incubación es de 9 a 90 días (media de 21).

El pián es una de las llamadas enfermedades olvidadas, patologías que no amenazan a los países desarrollados y que a pesar de tener un tratamiento fácil, no se consideran prioritarias. Fue una de las primeras enfermedades que OMS y UNICEF se propusieron erradicar, a mediados del s. XX. Pero el tratamiento en aquel momento era con inyecciones intramusculares de penicilina benzatina, lo que dificultó mucho el proyecto. 

En 2012, el médico e investigador catalán Oriol Mitjà (Arenys de Munt, 1980), del centro de investigación ISGlobal (Instituto de Salud Global), comprobó que el pián podía tratarse de una manera mucho más simple: con una sola dosis de un antibiótico, azitromicina, administrada por vía oral, y propuso a la OMS retomar el plan de erradicación de la enfermedad. En un encuentro celebrado en Ginebra se puso sobre la mesa los primeros datos de los estudios piloto sobre el tratamiento masivo con azitromicina llevado a cabo durante los últimos dos años en cuatro países (República del Congo, Ghana,  Papúa Nueva Guinea y Vanuatu). Alrededor de 90.000 personas en estos países habían recibido tratamiento. En cada estudio, se consiguió una cobertura de más del 90% de la población de las áreas seleccionadas. La OMS decidió renovar los esfuerzos para erradicar el pián, formulando la "Estrategia de erradicación del pián", también denominada estrategia de Morges, basada en el uso de azitromicina oral. La "Hoja de ruta de la OMS para las enfermedades transmisibles" y la resolución WHA66.12 de la Asamblea Mundial de la Salud fijaron para 2020 la erradicación del pián. 

Los costes de la erradicación del pián son asumibles. Cada pastilla de azitromicina tiene un coste de 2 céntimos. Erradicar la enfermedad del planeta podría tener un coste total de 200 millones de euros. 

Oriol Mitjà atendiendo a un niño

Oriol Mitjà se convirtió en uno de los principales impulsores de este proyecto de erradicación. Hace casi 8 años que vive en Lihir, una isla de Papua Nueva Guinea donde los niños, desnudos, juegan entre el barro y los montones de basura y comparten espacios con gallinas y cerdos. Mitjà recorre sin cesar poblados para tratar a todos sus habitantes con azitromicina oral. Al principio trataba solamente a los afectados pero desde 2015 trata a todos, tanto si tienen lesiones de la enfermedad como si no, y previene así posibles reservorios. 

De izquierda a derecha Salut Gomis, Anna Esteve, Dra Mercedes Cerdeira,
Dr. Oriol Mitjà, Dr. Xavier Sierra y Rosa Termens. Acto de entrega del Premio
a la Excelencia Profesional al Dr. Xavier Sierra y a otros compañeros médicos 
(Barcelona, Diciembre de 2018)

La erradicación del pián avanzaba hasta hace poco a buen ritmo y se preveía que podía ser la segunda enfermedad en erradicarse del mundo (la primera y hasta el momento única enfermedad erradicada es la viruela, que desapareció en 1977). El equipo de Oriol Mitjà había conseguido tratar al 84% de la población. 

Cada seis meses se hizo un seguimiento clínico, serológico y molecular para detectar casos activos de pian (es decir, úlceras en las que la presencia de la bacteria causante, Treponema pallidum pertenue, fue confirmada por amplificación del ADN). Los resultados muestran que en los primeros 18 meses, la prevalencia de la enfermedad disminuyó drásticamente (del 1,8% al 0,1%) pero comenzó a resurgir al cabo de 24 meses, y a los 42 subió al 0,4%. La mayoría de casos eran personas que no habían tomado el tratamiento masivo, aunque también hubo casos importados de otras regiones.

Niño congoleño afectado por el pián

También identificaron, por primera vez, 5 casos en que la bacteria del pian era resistente a la azitromicina como resultado de una mutación detectada mediante técnicas de laboratorio en Seattle (USA). Los cinco niños vivían en el mismo poblado y eran familiares o amigos, lo que sugiere que todos se contagiaron de la misma cepa resistente. Fue necesario administrar una inyección de penicilina benzatina para curar a estos niños.

A la vista de estos datos, el nuevo proyecto que el equipo de Mitjà pondrá en marcha en abril en la provincia de Nueva Irlanda (Papúa Nueva Guinea), busca identificar cuántas rondas de tratamiento masivo son necesarias para alcanzar la eliminación del pián. Los resultados serán recogidos por la OMS, que los transformará en guías para la acción de los gobiernos de países afectados. De momento se está administrando una única dosis de recuerdo a los individuos ya tratados. Esperemos que el nuevo plan consiga el objetivo previsto de la erradicación del pián de todo el planeta. 

Resultados del tratamiento de azitromicina a las 4 semanas del tratamiento
(Imagen recibida vía twitter de @dr_michaelmarks, 14 feb 2018)

Bibliografía 

Mitjà O, Godornes C, Houinei W, et al. Re-emergence of yaws after single mass azithromycin treatment followed by targeted treatment: a longitudinal study. 

The Lancet, Feb 7, 2018. http://dx.doi.org/10.1016/PII

Mitjà O, Asiedu K, Mabey D. Yaws. The Lancet 381, 9868, 763–773, 2013 DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)62130-8 

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)62130-8/abstract

Dos años para borrar una enfermedad del planeta http://www.abc.es/sociedad/abci-anos-para-borrar-enfermedad-planeta-201802072133_noticia.html

La erradicación del pián: entrevista con el Dr. Oriol Mitjà

Conferencia del Dr. Oriol Mitjà en el acto de entrega de los Premios de Excelencia Profesional del Colegio de Médicos de Barcelona: