El rinofima de un poderoso cardenal

Atribuído a Diego  de Silva y Velázquez Retrato del cardenal Borja  Óleo sobre lienzo.  Museo de la Real Academia de San Fernando. Madrid.

El cardenal Gaspar de Borja y Velasco (1580-1645) fue un hombre de gran poder en la corte hispánica del s. XVII. Hijo del VI Duque de Gandía, pertenecía a la influyente Casa de Borja, que dió personalidades como San Francisco de Borja, y los papas Alejandro VI y Calixto III. Esta rama de la familia Borja que se instaló en Italia en el siglo XV italianizando su apellido, y como sus antepasados, estuvo en Italia gran parte de su vida política. 

Entre sus cargos políticos destaca el de haber sido embajador del rey Felipe III en Roma (1616-1619), virrey de Nápoles (1620) y Consejero de Estado (1623). Nombrado cardenal a los 29 años, participó en diversos concilios y cónclaves, con una notable influencia. Incluso llegó a enfrentarse al papa Urbano VIII por no defender al catolicismo en guerra con las naciones protestantes. Esto creó una viva polémica en su tiempo. 

Gaspar de Borja fue arzobispo de Sevilla. Durante mucho tiempo el rey Felipe IV intentó que le nombraran arzobispo primado de Toledo, pero su disputa con Urbano VIII demoró el nombramiento. Finalmente, tras la muerte de éste, ascendió al papado Inocencio X - que como Gaspar de Borja era también descendiente del papa Alejandro VI - y lo nombró arzobispo de la sede toledana en 1645, en el último año de su vida. 

Velázquez retrató al Cardenal Borja poco antes de su muerte en el año 1645. La importancia del personaje, junto con la fama y renombre del pintor, hacen que se realicen una serie de copias, probablemente encargadas para ser exhibidas en las instituciones que estuvieron a su cargo. Según las investigaciones de Serrano de Entrambasaguas el original de Velázquez sería el cuadro que actualmente está en la Real Academia de San Fernando.  

El Cardenal Borja fue un hombre de gran poder en la Europa del siglo XVII, en la que política y religión estaban indisolublemente ligadas. El hecho de que Velázquez, que ejerció como pintor de cámara de la corte del Rey Felipe IV, retratara al Cardenal Borja demuestra la gran importancia que tuvo este personaje en su tiempo.

Si observamos con atención este retrato del cardenal podemos ver diversos procesos de interés dermatológico. Así, la nariz aparece enrojecida y aumentada de volumen, lo que hace sospechar un incipiente rinofima. La coloración algo rojiza de las mejillas podría revelar una ligera rosácea, manifestación clínica que muchas veces se asocia al rinofima.  En la nariz también puede verse una pequeña cicatriz vertical. En la mejilla, en la parte inferior del surco nasogeniano, se observa un pequeño nevus. Finalmente, el pelo de la zona temporal aparece ralo y escaso, revelando una posible alopecia por fricción causada por el continuo uso de bonetes y mitras, como puede observarse en otros retratos de eclesiásticos. 


Bibliografía

Serrano de Entrambasaguas G.  Cardenal Borja: Por Diego de Velázquez. CreateSpace Independent Publishing Platform, 2016. 

Münchhausen: historia, leyenda, síndrome

G. Bruckner Retrato del barón de Münchhausen como coracero en Riga (1752) Óleo sobre tela.  Museo de Munchausen.  Bodenwerden, Alemania

Karl Friederich Hyeronimus, barón de Münchhausen 
(1720-1797) fue un noble alemán que en su juventud sirvió de paje a Ulrico II, duque de Brunswick-Luneburg, que estaba casado con una sobrina de la zarina. Por este motivo,  se trasladó a Rusia. Se alistó en el ejército ruso, luchando en dos guerras contra los turcos del Imperio Otomano (1740 y 1741). Parece ser que al regresar, en 1750, narraba historias muy exageradas, fantasiosas e increíbles sobre sus hazañas bélicas, con ánimo de sorprender al auditorio. 

Monumento al barón de Munchausen, montado
sobre medio caballo y mirando como sale por detrás
el agua que está bebiendo. Bodenwerden.

Las aventuras del barón de Münchhausen fueron recopiladas por primera vez por un anónimo en 1781. Poco después, Rudolf Erich Raspe publicó una versión inglesa bajo el título de Baron Münchhausen's Narrative of his Marvellous Travels and Campaigns in Russia (1785) en la que se relataban sus aventuras más exageradas todavía, presentando al barón como un gran fabulador. 

En 1786 Gottfried August Bürge tradujo la obra al alemán enriqueciéndola con algunas aportaciones propias extraídas del folklore popular (Wunderbare Reisen zu Wasser und zu Lande: Feldzüge und lustige Abenteuer des Freiherrn von Münchhausen).  

Busto hipotético del barón de Munchausen, 
según una ilustración de Doré (1862)

Las obras sobre el barón de Münchhausen estaban escritas en un estilo desenfadado y divertido, insistiendo sobre la imposibilidad de tales proezas y exagerando mucho su relato, lo que suscitaba la hilaridad del lector. Conocedor de las publicaciones, el propio Münchhausen se sintió bastante molesto sobre todo porque la obra había sido publicada citando su nombre, ya que el barón quedaba como un fabulador y un embustero  patológico. 

La obra fue traducida a muchos idiomas, lo que garantizó su popularidad. Así, el barón de Münchhausen se transformó en un personaje legendario, y se convirtió para siempre en un mítico mentiroso compulsivo. Su popularidad ha continuado creciendo desde entonces e incluso ha sido llevado a la pantalla protagonizando diversas películas.

                   


Las aventuras del hiperbólico barón de Münchhausen se desarrollaban en escenarios increíbles. 
El barón tanto podía cabalgar por el fondo del mar como subir a la luna trepando por una planta de judías.  


En 1951, Richard Ascher dió el nombre de síndrome de Münchhausen para designar a los pacientes con afecciones artificiosas voluntarias, o que llegan a autoinducirse sus enfermedades o lesiones (ingesta de medicamentos o sustancias, autolesiones), con el fin de ser tratados como enfermos y sin que se pueda descubrir ningún objetivo o beneficio por su conducta. 

En una de sus increíbles hazañas, el barón
se escapa montado sobre una bala de cañón.
Ilustración de Géry-Bichard (1879)

Se trata generalmente de individuos que van de hospital en hospital, intentando ser internados en ellos mediante actos espectaculares y autoinducidos. No es raro que increpen a los médicos que los atienden por no hacerles caso y frecuentemente intentan que les intervengan quirúrgicamente. Sin embargo, el síndrome de Münchhausen, que se halla recogido como enfermedad psiquiátrica en las principales clasificaciones de enfermedades (CIM-10, DSM-IV), no es un cuadro histérico, ni se trata de una simulación. En estos casos, la simulación de síntomas es consciente (y no inconsciente, como en la histeria). En cambio, la motivación para la producción de síntomas es inconsciente (a diferencia de los simuladores, en la que es consciente). 

Diagnosticar el síndrome de Münchhausen no es del todo sencillo. Los principales criterios que permiten establecer este diagnóstico son: 

• Fingir enfermedades, lesiones y otra patología, sin causa demostrada.
• Historia dramática, creíble, mezcla de verdades y falsedades.
• Demanda de exámenes, pruebas, intervenciones, etc.
• Patrones de cuadros clínicos sospechosamente típicos, como extraídos de un libro de texto.
• Evidencias de muchos procedimientos previos (cicatrices, resultados de exámenes, etc.)
• Comportamiento agresivo, fuera de las reglas normales de conducta.
• Antecedentes de múltiples atenciones e ingresos en muchos hospitales.
• Altas de los hospitales a petición, o antes de lo recomendado.
• Evidencia de no seguir los consejos médicos. (Espinosa y cols.)

Existe también el síndrome de Münchhausen por poderes (Roy Meadow, 1977), en el que los padres o tutores utilizan diversos artificios para provocar enfermedades ficticias a sus hijos, con un objetivo poco claro de obtener de algún modo una ganancia secundaria (algunos lo denominan síndrome de Polle, nombre del hijo del barón de Münchhausen, aunque este apelativo no ha tenido una plena aceptación). En estos casos, los padres o tutores proporcionan datos falsos de la historia clínica para conseguir el ingreso hospitalario y/o la intervención quirúrgica del niño. 

Bibliografía

Ascher R. Münchausen's syndrome. Lancet 1951, 10, 339-341

Meadow R. Münchausen syndrome by proxy. The hinterland of child abuse. Lancet 1977;13(2):343-5  

Bürger GA. Las aventuras del barón de Münchhausen. Luis Tasso y Serra. Barcelona, 1884 (pdf)      

Un pionero de la Dermatología: Alphée Cazenave

Jean Pierre Dantan Retrato del  Dr. Alphée Cazenave  (s. XIX) Yeso y terracota. Altura: 9'3 cm.  Musée Carnavalet. Paris.

Jean Pierre Dantan (1800-1869), más conocido como Dantan el Joven (para diferenciarlo de su hermano mayor, también escultor Antoine-Laurent Dantan, llamado Dantan el Viejo), fue un escultor francés, especializado en retratos de sus coetáneos. Realizó múltiples bustos de políticos (Talleyrand, William-Douglas Hamilton), músicos (Beethoven, Paganini, Liszt, Berlioz, Verdi), literatos (Balzac, Victor Hugo). También el de algunos médicos relevantes, como este retrato-máscara de Cazenave, un reputado dermatólogo de la escuela del hospital de Saint-Louis.

Dantan realizaba sus retratos dotando a los personajes de gran expresividad, exagerando y realzando sus caracteres más destacados. Conseguía así un estilo propio, de escultura caricaturesca, muy personal e inconfundible. Naturalmente siempre realizaba un trabajo previo, como el de este retrato de Cazenave, en el que todavía no se han exagerado los rasgos. Para permitir la identificación de sus figuras (a veces tan caricaturizados que no siempre eran fácilmente reconocibles) incluía un rebus en el zócalo con las iniciales o el nombre o algún atributo del personaje representado.

Pierre-Louis-Alphée Cazenave (1795-1877)

Pierre-Louis-Alphée Cazenave (1795-1877) fue uno de los pioneros de la Dermatología en París. Tras licenciarse en Medicina, fue médico interno del hospital de Saint-Louis, formándose con Laurent-Théodore Biett (1781-1840), de quien fue un fiel discípulo. 

En aquel momento, en el hospital de Saint-Louis coexistían dos escuelas contrapuestas. Por una parte, la escuela de Jean Louis Alibert, basada en el método natural, que tenía una clasificación propia, muy intuitiva y seguía la clasificación de las enfermedades según el árbol de las dermatosis diseñado por el propio Alibert. Pero uno de los discípulos de Alibert, Biett, había realizado una estancia en Londres, donde había entrado en contacto con las ideas y clasificación dermatológica de Robert Willan, basado en la observación de las lesiones elementales y algo más preciso. 

Acné rosácea, según una de las láminas del libro de Cazenave
(Leçons sur les maladies de la peau. Paris, 1856)

Al regresar a París, Biett comenzó a enseñar la clasificación anglosajona, obteniendo un rápido éxito. Biett intentó convencer a Alibert de que la clasificación de Willan no sólo no contradecía, sino que incluso complementaba la que proponía Alibert, pero fue en vano. Alibert se aferraba a su "método natural" con un inmovilismo absoluto y se produjo un cierto enfrentamiento entre ambas escuelas. 

Cazenave fue uno de los más destacados seguidores de Biett, y en 1828, junto con el alemán Heinrich Schedel publicó las lecciones de su maestro en una obra titulada "Abregé pratique des maladies de la peau", un libro de texto muy popular, que fue editado 5 veces y traducido al alemán y al italiano. Más tarde, en 1856, Cazenave publicó su propio libro, Leçons sur les maladies de la peau, ricamente ilustrado con litografías de los enfermos de su clínica. 

Rupia sifilítica, según una de las láminas del libro de Cazenave (1856)

En el texto de Cazenave se siguió la clasificación de Biett con total fidelidad. Se trataba de una clasificación fundamentalmente morfológica, con pequeñas variaciones sobre el ordenamiento de los géneros de Willan. Sin embargo, al ser más completa, presentaba algunos problemas de clasificación, ya porque faltaban algunas lesiones elementales (Cazenave no se atrevió a aumentar su número) o bien porque empezaba a introducir algunos criterios de clasificación no propiamente morfológicos, como en el caso de las sifílides. Alphée Cazenave decidió constituír siete órdenes nuevos: lupus, pelagra, sifílides, púrpura, elefantiasis árabe, queloides y grano de Alepo. A pesar de todo el concepto morfológico sigue predominando en este tratado. 

A Cazenave se debe la descripción del pénfigo foliáceo, frecuentemente mencionado con su nombre (1844). También hizo notables aportaciones al lupus, al que fue el primero en denominar lupus eritematoso (1851).

En 1837, Cazenave sucede a Alibert en Saint Louis, imponiendo, junto con Biett, la ortodoxia willanista en el hospital. 

Leçons sur les maladies de la peau, de Alphée Cazenave (1856)

Sin embargo, Cazenave también cometió importantes errores. Su adicción a la teoría morfológica le llevó a negar la naturaleza parasitaria del favus, de la tinea capitis y de la pitiriasis versicolor. También rechazó la teoría de las diátesis y del "factor terreno" propugnada por Hardy y Bazin, negando las manifestaciones cutáneas de las enfermedades viscerales y las repercusiones sistémicas de las enfermedades de la piel. Para él la piel era un órgano aislado sin ningún tipo de relación con los órganos internos. 

Cazenave ocupó por primera vez el cargo de profesor agregado de dermatología de la facultad en el hospital de Saint-Louis. También le corresponde el honor de haber fundado la primera revista dermatológica francesa Annales des Maladies de la Peau et de la Syphilis (1843-1852). En ella intentó introducir los nuevos conceptos dermatológicos procedentes de Austria y Alemania, más afines a su pensamiento organicista que a los conceptos humorales que subsistían en Francia. Esta revista se hizo eco, entre otras destacadas aportaciones, de la clasificación de Hebra y de la monografía de Rosembaum, facilitando así la interrelación entre las corrientes de pensamiento dermatológico vigentes en Europa en aquel tiempo. 

Bibliografía: 

Sierra X. The history of lupus erythematosus. http://sfhd.chez.com/ecrits/histle1.htm

Sierra X. Historia de la Dermatología. Mra ed. Barcelona 1994 (p. 171-177)

Wallach D, Tilles G. La dermatologie en France. Ed. Privat. Toulouse, 2002

Cazenave A. Leçons sur les maladies de la peau. Paris, 1856.

Alphée Cazenave. http://www.biusante.parisdescartes.fr/sfhd/biographies/cazenave.htm

La encendida nariz de Bardolph

Henry Stacy Marks Bardolph  (1853) Óleo sobre lienzo. 43'2 x 53'3 cm. Colección particular

En los cuadros de los museos no siempre nos encontramos retratos de individuos de la vida real, cuya existencia cierta ha formado parte de la historia. A veces podemos hallar seres transformados o idealizados; legendarias figuras mitológicas; evocaciones extraordinarias u oníricas o representaciones de  personajes literarios o de ficción. Así a veces encontramos alusiones a Don Quijote (1, 2, 3) y Sancho Panza, al doctor Pangloss, o a Quasimodo, el jorobado de Nôtre Dame. Unos tipos tan bien descritos en la literatura, que el pintor puede plasmar con todos sus caracteres, como si los hubiera visto realmente ante sí. Y el espectador los reconoce también fácilmente, tan familiares son sus rasgos a su imaginación. Tanto es así, que a veces estos protagonistas de la literatura aparecen con alguna de las patologías que se entreven o se explicitan en el texto, ya que las descripciones de la pluma de su autor pueden ser tan precisas como los pinceles del artista. 

John Hamilton Mortimer. Bardolph (40 x 31,5 cm)

La patología de los personajes literarios está a veces tan precisa y bien descrita que hasta se pueden realizar ensayos patográficos sobre ella. Recordemos, sin ir más lejos el brillante estudio que hizo Gregorio Marañón de Don Juan Tenorio. Y todavía más se puede expresar con los pinceles, especialmente la patología cutánea, tan evidente en las representaciones pictóricas. 

John Cawse: Falstaff burlándose de la nariz de Bardolph. 

En la obra de William Shakespeare (1564-1616) podemos encontrar diversos ejemplos. La precisión con la que el gran escritor de Stratford-upon-Avon perfila a sus criaturas ha permitido que sean plasmados con exactitud en las artes plásticas. 

Este es el caso de Bardolph, un personaje secundario que aparece en cuatro de las obras de Shakespeare, que aparece en ambas partes de Enrique IV y Enrique V. Es un soldado borracho que forma parte del entorno de John Falstaff y que comete pequeños delitos. Su nariz engrosada y constantemente enrojecida, su cara purpúrica, le acarrean constantes chanzas e insultos que proporcionan una cierta comicidad al relato. A veces, la intensa inflamación de la nariz de Bardolph llega a ser comparada con las llamas del infierno: 

"a saw a flea stick upon Bardolph's nose, and a' said it was a black soul burning in hell fire"

Según Falstaff, la cara de Bardolph estaba tan encendida que les servía de lámpara que los guiaba en sus fechorías en la oscuridad.

"Do thou amend thy face, and I’ll amend my life. Thou art our admiral, thou bearest the lantern in the poop, but ’tis in the nose of thee. Thou art the knight of the burning lamp".

(Henry IV, 1ª part, act 3, scene 3) 

La característica fisiognómica más destacada de Bardolph es su nariz prominente y permanentemente eritematosa, que podemos identificar fácilmente con rinofima y rosácea. En la obra, Bardolph atribuía su alteración a la "cólera" que en la teoría de los humores vigente en aquel tiempo se identificaba con el valor y la valentía, aunque el príncipe lo achaca más bien al consumo excesivo de alcohol, circunstancia que también se da en Bardolph. Sin embargo en algunos pasajes se hace referencia a pápulas que aunque no son incompatibles con el diagnóstico de rosácea, algunos han interpretado como posibles estigmas de origen sifilítico. 

Hemos encontrado representaciones pictóricas de Bardolph en la obra del pintor londinense Henry Stacy Marks (1829-1898) y en algunos grabados como el que aportamos aquí de John Hamilton Mortimer (1740-1779), un artista inglés interesado especialmente en obras de tema histórico. Este grabado formó parte en 1775 de una exposición de la obra gráfica de Mortimer sobre temas shakespearianos. 

No tocar: Rituales del tacto en los sacerdotes romanos

Relieve del Ara Pacis (fragmento) (13-9 a.C.) Edificio de mármol con bajorrelieves Museo del Ara Pacis. Roma

Entre los numerosos monumentos que quedan en Roma de la época Imperial hay uno que a mí me fascina especialmente. Es el Ara Pacis, el Altar de la Paz que erigió entre el 13 -9 a.C. el Senado romano en acción de gracias por el regreso victorioso del emperador Octavio Augusto tras sus campañas de Hispania y Galia. El altar, una gran edificación de mármol, bellamente decorada, presenta dos puertas: una de ellas precedida por una escalinata para el sacerdote oficiante (al Este) y otra, posterior, para las víctimas (al Oeste). En su interior el ara propiamente dicha, donde se sacrificaban cada año un carnero y dos bueyes. 

El edificación está recubierta de relieves de gran simbolismo,  con elementos griegos y helenísticos que se combinan con el sobrio realismo romano. En ellos, sin decirlo a las claras, podemos entrever la naturaleza divina del emperador Augusto y de la familia imperial. 

El autor de este blog, frente al Ara Pacis

Posteriormente, tras la muerte de Augusto, se construyó su mausoleo al lado del Ara Pacis y se añadió al conjunto un obelisco traído de Egipto que servía como gnomon marcando la hora en un enorme reloj solar, completando así un conjunto de culto perpetuo a Augusto. 

En uno de los relieves, el que encabeza este escrito, aparece Augusto como rex sacrorum (lo que podríamos decir el sacerdote máximo) rodeado por los principales miembros de los colegios sacerdotales romanos, es decir, por los pontifex, flamines, augures y lictores. Más atrás asoma Agripa (que en aquel momento era yerno del emperador y constituía el más firme candidato a la sucesión imperial). 

Pero vamos a concentarnos en  el flamen, uno de  estos sacerdotes, que formaba parte del colegio de los flamines. Este tipo de sacerdocio era de gran importancia y poder y estaba lleno de reminiscencias mistéricas. Eran los sacerdotes más prestigiosos de la Antigua Roma y se equiparaban a los pontífices. Solo el rex sacrificiorum se sentaba por encima de ellos en un banquete. 

Los flamines eran los únicos sacerdotes que tenían derecho a llevar el albogalerus o apex (una especie de bonete con una punta central que se sujetaba con cintas bajo la barbilla) y vestían toga praetexta. También tenían derecho a ser escoltados por un lictor y a sentarse en silla curul, como los cónsules. En virtud de su cargo formaban parte del senado romano.

Había tres tipos de flamines mayores y doce de flamines menores. Cada uno era asignado a una divinidad, lo cual no quiere decir que no participasen en el culto de otros dioses.

 Los flamines mayores eran:

• Flamen quirinalis (de Quirino, divinidad de origen sabino), situado en el Quirinal.
• Flamen martialis (de Marte).
• Flamen dialis (etimológicamente proviene de Júpiter), situado en el Capitolio.

Los flamines mayores debían contraer matrimonio con una mujer virgen por el rito de la confarreatio (los contrayentes deben comer un pastel de cereales, panis farreus, confeccionado con pan de espelta).

Cabeza de flamen (Museo del Louvre) 

El propio nombre de flamen hacía referencia al soplo (flatus) con el que encendían el fuego sagrado del altar. La institución de los flamines era muy antigua y se remontaba a Numa Pompilio (716-674 a.C.), pero decayó y casi desapareció durante el período tardo-republicano. Pero la reforma religiosa de Augusto les dió un nuevo significado, poniéndolos al servicio de la nueva política imperial: los flamines serían en adelante los sacerdotes encargados de rendir culto al emperador. El flaminado quedó en manos de la aristocracia. 

Los flamines debían consevar su pureza a ultranza, y por eso tenían que abstenerse de tocar todo tipo de cosas impuras. Eran muchos los tabús del tacto que debían respetar: 

• No podían tocar una cabra, ni siquiera mencionarla
• No podían tocar animales que hicieran referencia al mundo de los muertos (perros, caballos, ciervos) 
• No podían tocar carne no cocinada. 
• No podían tocar nudos.
• No podían tocar las vides, hiedra o judías (ya que son plantas nudosas y no podían tocar nudos).
• No podían tocar harina, levadura o pan con levadura.
• No podían tocar o ver un cuerpo muerto y, por supuesto, no podía tocar un sepulcro ni asistir a un entierro.
• No podían llevar anillos en contacto con sus dedos (a menos que fueran planos y sin piedras)

Detalle de la cabeza de un flamen, en el relieve del Ara Pacis. 

También tenían otros muchos tabúes que hacían referencia al cabello o a las uñas: 

• No podían salir sin peinarse para colocarse el bonete.
• Solo podía cortarles el pelo un hombre libre.
• Sólo se podían peinar y cortar las uñas y el pelo con instrumentos de bronce.
• Los mechones de pelo y las uñas que se le cortaban eran enterradas bajo un felix arbor (un árbol protegido por los dioses)

Pero no todos los tabúes hacían referencia al tacto o al cabello. Los flamines tenían que respetar también muchas otras prohibiciones :

• No podían aproximarse al Pomerium (el recinto amurallado) ya que todo lo que había fuera de la ciudad era considerado impuro.
• Debían vestirse con ropa sin ningún tipo de nudo.
• Tampoco podían probar la carne cruda, ni las habas (ya que servían para ahuyentar los malos espíritus)
• No podían desnudarse en espacios abiertos.
• No podían realizar juramentos. 
• Nadie podía dormir en sus lechos, que tenían que tener las patas embadurnadas de arcilla (para recordarles que no podían abandonar la tierra de la ciudad, ya que solamente podían dormir fuera de Roma una noche)
• No podían mirar un ejército en armas.

Estas restricciones eran extensivas también a sus esposas, las Flaminicae. Es más, les estaba vedado subir más arriba de un tercer escalón, para evitar que la más mínima parte de su cuerpo quedara a la vista, y debían ir siempre totalmente cubiertas con un velo. Esta pareja de Flamines era el símbolo de la piedad conyugal, y ella el ideal de matrona romana: casta, púdica, tejedora, univira (de un solo marido) y unicuba (de un solo lecho). Era la encargada de tejer el manto púrpura de lana que el Flamen revestía sobre la toga praetexta en los sacrificios y su propio manto, de color azafranado.


Ara Pacis: