Coronavirus: consejos del Dr. Alfredo Miroli

OMS Esquema del coronavirus  SARS-CoV2  (2020)

Debido al interés y a la inquietud por la situación de la pandemia de CoVID19 que nos afecta, hoy dedicamos el blog "Un dermatólogo en el museo" a difundir la información proporcionada por el Dr. Alfredo Miroli, que explica muy bien los principales aspectos de la infección por el virus SARS-CoV2. Una entrevista en el programa Primer Plano de Tucumán (Argentina). 

Aunque dura casi media hora, recomiendo su visión entera, ya que es una exposición clara y precisa, que resuelve muchas dudas sobre esta pandemia: 

Las gotas de Flügge

Carl Flügge Fotografía en B&N  (circa 1906)

Para evitar el contagio de una enfermedad respiratoria vírica (como la gripe o CoVID19) es de gran importancia evitar la proximidad con una persona enferma o portadora. Por esto hay que tomar distancias con cualquiera (manteniéndose a más de metro y medio), no frecuentar locales concurridos, estornudar y toser en el codo o incluso no tocar superficies posiblemente contaminadas. 

La razón de todas estas medidas es que al hablar o toser se expulsan por la boca y/o por la nariz pequeñas gotas de saliva o moco en forma de aerosol que pueden transportar abundantes virus que podemos inhalar. Se llaman gotas o gotitas de Flügge. Estas gotas miden de 0.5 a 10 μm y pueden permanecer hasta 30 minutos en el aire en suspensión, lo que les permite llegar hasta la vía aérea y alcanzar los alveolos pulmonares de otra persona que las inhale, donde entran en contacto con los macrófagos. Al principio de descubrirse este mecanismo fue muy útil para la prevención de la tuberculosis, una enfermedad producida por el bacilo de Koch (Mycobacterium tuberculosis). Por esta razón se llama unidad bacilar a una gota de Flügge que contiene de uno a tres bacilos tuberculosos. 

Al hablar o al toser proyectamos gotas de saliva o moco a nuestro alrededor. Las gotas pueden transportar virus y son un importante factor de transmisión de enfermedades

Asimismo, las gotas de Flügge pueden contaminar diversos objetos y superficies cercanos a una persona infectada. Los virus pueden permanecer activos sobre estos objetos durante horas (o días). Los médicos llamamos a estos objetos contaminados "fomites" (una palabra que proviene del latín fomites, que se refería a la yesca o a las pequeñas ramitas i virutas que ayudaban a encender un fuego). Si los fomites  son tocados por otra persona, pueden pasar a sus manos, que quedan a su vez contaminadas. Al tocarse la cara, por ejemplo, pueden llegar hasta las proximidades de la boca o la nariz, con el consiguiente riesgo de contagio. Por eso es conveniente lavarse las manos con frecuencia. 

Pero vamos a hablar del médico que descubrió y dio su nombre a estas peligrosas gotas de Flügge. Para empezar diremos que a veces hay dudas en la ortografía o en la pronunciación del nombre de Flügge, ya que como otros nombres germánicos tiene una cierta dificultad para nosotros. No es este el único caso. Se da en otros epónimos médicos, como el síndrome de Babiski (que algunos escriben como Babinski y otros como Babinsky). Así, hay quien las menciona como gotitas de de flügge (con minúscula); o quien las denomina gotas de Flugge o de flugge (sin diéresis) ; y hasta quien con absoluto desprecio por la historia de la medicina, las llama directamente flugge o flush.

   El higienista y microbiólogo Carl Flügge (1847-1923), a quien 
debemos el descubrimiento de las gotas de saliva 
que involuntariamente proyectamos al hablar

Las tales gotitas de saliva infectantes reciben el nombre de Carl Flügge (1847-1923), un microbiólogo e higienista alemán natural de Hannover y que desde 1890 fue profesor de la Universidad de Berlín. Era compañero y amigo del ilustre bacteriólogo Robert Koch (1843-1910), y juntos editaron la revista científica Zeitschrift für Hygiene und Infektionskrankheiten dedicada a la higiene y a las infecciones. 


Flügge era un gran defensor de la higiene como una disciplina médica independiente, y realizó importantes investigaciones sobre los mecanismos de contagio de enfermedades como el paludismo, la tuberculosis y el cólera, en la década de 1890.  Como resultado de sus experiencias, Flügge demostró que, al hablar (incluso cuando "se habla en voz baja") se expelen gotas diminutas de saliva invisibles que se propagan a nuestro alrededor en forma de aerosol. Demostró que podían vehicular contagios de enfermedades, como la tuberculosis, una enfermedad muy frecuente en aquel tiempo. Desde entonces, estas gotas se denominan gotitas de Flügge, en honor a su descubridor. 

El libro de Carl Flügge, en donde se insistía en
el poder infectante de las gotas expelidas al hablar    

Flügge dejó una importante obra escrita sobre temas de higiene: Beiträge zur Hygiene (1872); Lehrbuch der hygienischen Untersuchungsmethoden; Grundriss der Hygiene (1902). Y también publicó obras sobre Microbiología: Die Mikroorganismen (1896).

El descubrimiento del papel transmisor de las gotas de Flügge fue fundamental para que poco después Jan Miculicz-Radecki (1850-1905), un cirujano polaco, diseñara mascarillas de gasa en quirófanos y hospitales (1897). Actualmente el uso de mascarillas es habitual en la práctica quirúrgica, en las UCI, en el manejo de pacientes infecciosos y en circunstancias de epidemia o pandemia. 

La obra de Carl Flügge es de vital importancia en la prevención de contagios, por lo que su memoria no debe caer en el olvido. 



How contagious is a simple sneeze? 

El nacimiento de la epidemiología

John Snow  Mapa de los casos de cólera de Londres  (1854) Litografiado por Charles Cheffins  Londres

John Snow (1813-1858) fue un médico inglés, pionero de la anestesia y gran higienista. Durante el brote de cólera del barrio del Soho, en Londres rastreó los posibles focos infecciosos y elaboró un mapa en el que marcó los pozos de agua y los domicilios de los enfermos de cólera, estableciendo así una relación entre ambos.

En un principio, Snow era un escéptico de la teoría del miasma que afirmaba que enfermedades como el cólera eran causadas por la contaminación o una forma nociva de "mal aire". En aquel momento todavía no se habían descubierto los microorganismos que producían las enfermedades infecciosas, por lo que no se entendía bien como se producían los contagios. 

Durante el cólera de 1854 se entrevistó con los vecinos del barrio de Soho y realizó un mapa de los domicilios de los afectados. En el mapa puso también los puntos de suministro de agua. Se dio cuenta así que algunas compañías suministradoras de agua la tomaban directamente del agua contaminada del Támesis, y que alrededor de estos puntos de aprovisionamiento de agua, había más casos de cólera. En una carta al director de Medical Times escribió: 

Al proceder al lugar, descubrí que casi todas las muertes habían tenido lugar a poca distancia de la bomba [Broad Street]. Solo hubo diez muertes en casas situadas decididamente más cerca de otra bomba de la calle. En cinco de estos casos, las familias de las personas fallecidas me informaron que siempre enviaban a la bomba en Broad Street, ya que preferían el agua a la de las bombas que estaban más cerca. En otros tres casos, los fallecidos eran niños que fueron a la escuela cerca de la bomba en Broad Street ...  

John Snow

Esto llamó la atención de las autoridades que investigaron la zona y descubrieron que este pozo público había sido excavado a menos de un metro de un antiguo pozo negro, que había comenzado a filtrar bacterias fecales. Encontraron un pañal de tela de un bebé enfermo de cólera, lleno de heces que había sido arrojado a este pozo negro, contaminando las aguas de la fuente vecina. 

Por sus investigaciones y aportaciones se considera a John Snow como el padre de la epidemiología, la rama de la Medicina que estudia el desarrollo de las epidemias y la incidencia de las enfermedades en la población. 

La epidemiología ha avanzado mucho desde entonces. Se ha enriquecido con numerosas experiencias y con la ayuda de las matemáticas y de la estadística puede predecir actualmente con mucho rigor como va a evolucionar una epidemia. 

Pero esto lo veremos en una próxima entrada del blog. 

Cuarentena

Vittore Carpaccio El encuentro y la partida de los novios, del ciclo de Santa Ursula,  (detalle de un barco, 1490-96) Óleo sobre lienzo.  Galleria dell'Accademia. Venecia.

En un cuadro del pintor véneto Vittore Carpaccio (1465-1525) aparece a lo lejos, fondeado, un barco de la época, que puede servirnos de punto de partida para comentar el término médico de cuarentena. Porque en sus inicios, este fue un vocablo esencialmente marinero, vinculado con la historia de la Serenísima República de Venecia. 

En efecto, una práctica habitual para evitar la propagación de enfermedades epidémicas consistía en que cuando un barco arribaba a Venecia, se le hacía permanecer anclado en un lugar determinado durante 40 días antes de darle la autorización para entrar en el puerto. 

Este procedimiento fue habitual desde el s.XIV (probablemente la mala experiencia de la Peste Negra, que probablemente entró por el puerto veneciano, lo había inspirado) y recibió el nombre de quarantina, derivado de la expresión italiana quaranta giorni, cuarenta días. Parece ser que este lapso de tiempo se fijó por ser éste el tiempo que dura la Cuaresma, período de depuración, ayuno y penitencia antes de la Pascua. La Cuaresma, abreviatura del latín quadrigesima dies, toma a su vez su nombre de los cuarenta días que según el evangelio pasó Jesús ayunando en el desierto, lo que se tomó como símbolo de purificación en las cuarentenas. Aunque en realidad la cuaresma (del miércoles de ceniza al Domingo de Resurrección) dura 46 días. Y si no me creéis tomad un calendario y comprobadlo.

Otros creen que además del aspecto simbólico había una razón médica. El agente productor de la peste Yersinia pestis, puede permanecer hasta 35 días sobre los enfermos de peste. Tal vez por esto, la cuarentena era un período de 40 días. Un período suficientemente seguro para no expandir la enfermedad. 

Horace Vernet: El cólera a bordo del "Melpomene"

Los barcos solían transportar mercaderías exóticas, muchas de ellas procedentes de lejanas tierras (Oriente, América, África...) por lo que con cierta frecuencia también servían para transportar gérmenes patógenos, como el cólera, por ejemplo. Sus largas travesías hacía que en muchos casos la tripulación enfermara a bordo o que incubaran la infección durante el viaje, por lo que muchos de ellos presentaban los síntomas al poco tiempo de desembarcar. Por esta razón, la costumbre del aislamiento preventivo se fue implantando progresivamente en otras localidades costeras, hasta generalizarse. Todas ellas siguieron denominándola a la manera de los marineros venecianos: quarantine (inglés); cuarentena (castellano); quarantena (catalán); corentena (gallego); koarentenan (euskera); mise en quarantaine (francés); quarantäne (alemán); quarentena (portugués); karantina (turco)... 

Actualmente la palabra cuarentena ha pasado al vocabulario de Medicina Preventiva para expresar el aislamiento de personas o animales durante un cierto período de tiempo con el fin de evitar o limitar el riesgo de propagación de una determinada enfermedad. No siempre hace honor a su nombre, ya que no es necesario que sea durante cuarenta días, y su duración (variable) se establece en relación a las diferentes enfermedades que se quiere prevenir, en general en relación con el tiempo estimado de incubación de las mismas.  

Las formas de aislamiento más antiguas efectivas conocidas son las mencionadas en el libro bíblico del Levítico, en el que se recomienda que cuando alguien presenta signos de enfermedad, sea apartado de la comunidad por un tiempo, por ser considerado impuro:

"Si la mancha brillante en la piel es blanco pero parece no ser más que la piel profunda y el pelo no ha vuelto blanco, el sacerdote es aislar a la persona afectada durante siete días. En el séptimo día el sacerdote es examinarlas y si ve que la llaga se ha modificado y no se ha extendido en la piel, es aislarlos por otros siete días". 

(Lev, 15: 4-5).

Probablemente era también una manera de evitar el contagio. 

Antoine-Jean Gros: Napoleón visita a los apestados de Jaffa. Museo del Louvre. París.

Durante la campaña de Egipto, Napoleón quiso visitar a los soldados contagiados de la peste que se hallaban concentrados en Jaffa, para evitar contagios. En un cuadro de Antoine-Jean Gros aparece tocando a los apestados, una imagen de gran contenido simbólico, ya que remitía al legendario poder de curar las escrófulas que se atribuía a los reyes de Francia. Según el mito, durante los ritos de coronación los reyes de Francia tocaban a los escrofulosos para supuestamente curarlos (toucher les écrouelles) lo que reforzaba la idea del supuesto poder divino de la monarquía y su poder taumatúrgico. Al aparecer tocando a los apestados, Napoleón (que quería proclamarse emperador) transmitía la idea de que él también estaba agraciado con este don divino, lo que reforzaba su pretensión imperial. Aunque parece ser que en realidad no los tocó, y ni siquiera se acercó demasiado a ellos. Pero el episodio, debidamente aderezado, fue aprovechado para una campaña publicitaria, transformando a Napoleón no solamente en un general valiente que luchaba al lado de la tropa, sino también en poco menos que un santo milagrero. Es curioso que la visita a Jaffa fue en 1799, pero Gros pintó el cuadro, de enormes dimensiones, en 1804, el año en que tuvo lugar la coronación de Napoleón. 

Por cierto que muchos criticaron que, al volver a Francia, tras desembarcar en Fréjus, Napoleón no respetó la cuarentena que era obligatoria para todas las personas procedentes de un país infectado por la peste. El tema no era menor: la violación de las leyes de cuarentena era un delito muy grave, que se castigaba incluso con la muerte. Posteriormente Bourrienne, secretario de Bonaparte, intentó justificar esta omisión: 

"En vano nos esforzamos por mantener alejada a la gente; nos cogieron a hombros y nos llevaron a tierra. Cuando les dijimos a la multitud de hombres y mujeres el peligro que corrían [de contraer la peste] todos gritaron: "Preferiríamos tener la peste a los austríacos"

No puede negarse que la propaganda napoleónica estaba muy bien trabada. 

Otro concepto diferente es el de confinamiento, por el que se entiende la acción y el efecto de confinar. Etimológicamente deriva del latín con- (que significa conjuntamente, idea de encuentro, comunidad o cosa compartida) y el sustantivo finis (que significa límite, término, frontera, fin, final, confín). La palabra confinamiento se usa para expresar la actividad de recluir o enclaustrar a alguien en los límites de un espacio físico, como por ejemplo, una casa. Suele hacerse como medida preventiva para evitar contagios, bien por prevenir una epidemia muy contagiosa (como es el caso de la pandemia de CoVID19) o para realizar una cuarentena en una persona que ha contactado con algún infectado y que puede ser sospechosa de poder haber contraído la enfermedad. 

En las epidemias es muy recomendable proceder a aislar todo un territorio (ciudad, comarca, provincia o estado) cuando se detecta un cluster (foco infeccioso de un gran número de personas infectadas) para prevenir la expansión de la enfermedad. En estos casos, a veces se habla de confinar un territorio, aunque es mejor decir que se ha cerrado, para no confundirlo con el confinamiento de personas. 

Epidemias y pandemias

Arnold Böcklin  La peste  (1898) Temple  sobre tabla 149 x104 cm Kunstmuseum. Basilea

Estos días estamos sumidos totalmente en la pandemia de CoVID19, por lo que me parece oportuno reflexionar sobre lo que han significado las epidemias y pandemias a lo largo de la historia. 

La pintura que preside la entrada de hoy es de Arnold Böcklin (1827 - 1901), un artista simbolista suizo que representaba temas mitológicos y legendarios, recurriendo a veces a elementos estilísticos propios de los prerrafaelitas. Preocupado por la muerte, la guerra y las enfermedades, tal vez acrecentadas tras la muerte de su pequeña hija María, representa frecuentemente lúgubres escenas relacionadas con estas circunstancias. 

En esta pintura representa una alegoría de la epidemia, encarnada en una terrorífica figura, de semblante demacrado y cadavérico, montada sobre un extraño dragón volador, con grandes alas membranosas y una larga cola de reptil, que recorre en vuelo rasante las calles desiertas y asoladas. Su tétrica sombra parece sembrar la muerte y la enfermedad. En primer término aparece una joven mujer de blanco, ya caída, víctima de la enfermedad, y otra de rojo cruzada sobre ella, llorándola desconsoladamente. Al fondo de la calle se vislumbran algunas personas huyendo despavoridas. El conjunto, que nos traslada fácilmente a la conocida visión de los cuatro jinetes del Apocalipsis, crea una sensación de gran inquietud y desazón. 

Tras considerar este cuadro, que nos parece una representativa alegoría de las epidemias, podemos plantearnos lo que se expresa bajo el nombre de epidemia. La epidemia (del griego  ἐπι- epi, por encima y δήμος demos, pueblo) se define como una enfermedad que se propaga durante algún tiempo por un país, afectando simultáneamente a un gran número de individuos, durante un tiempo determinado. A veces se usa como sinónimo la expresión brote epidémico, que suele usarse para referirse a una epidemia en un área geográfica reducida y durante un corto lapso de tiempo o en sus fases iniciales.

Cuando las epidemias afectan a todo el mundo, o por lo menos a diversos continentes se usa el término de pandemia El vocablo procede del griego πανδημία, de παν (pan, todo) y de δήμος (demos, pueblo), expresión que significa reunión de todo un pueblo. Según la definición oficial es la “Infección por un agente infeccioso, simultánea en diferentes países, con una mortalidad significativa en relación con la proporción de población infectada”. En la definición propuesta en 2009, la OMS eliminó la característica de “mortalidad”. 

La OMS distingue diversas fases en una epidemia: 

Fase 1: El agente infeccioso circula exclusivamente entre animales y no se reporta la transmisión a humanos. 

Fase 2: El agente infeccioso presente en animales domésticos y salvajes infecta a los humanos, por lo que se considera que una pandemia se puede desarrollar. 

Fase 3: Grupos pequeños de personas adquieren la infección. El contagio entre humanos ocurre de forma limitada y bajo circunstancias específicas. Sin embargo, el hecho de que el agente infeccioso se transmita entre personas no necesariamente significa que causará una pandemia. 

Fase 4: Se verifica la transmisión entre personas y aparecen brotes de la enfermedad en comunidades. En esta etapa aumenta el riesgo de que se desate una pandemia, pero no necesariamente significa que sea inminente. 

Fase 5: Se caracteriza por el hecho de que el agente infeccioso se esparce entre humanos en al menos dos países de una misma región del mundo. La declaración de esta fase es un mensaje claro de que la pandemia es inminente y que el tiempo para que se implementen medidas para mitigar la infección es breve. 

Fase 6: Ocurre la pandemia, es decir, la enfermedad está presente en distintas regiones del mundo.
En la fase siguiente, que se genera después de que la infección alcanzó su punto máximo, los niveles pandémicos de la enfermedad se reducen. No obstante, es incierto si se producirán nuevas oleadas de la enfermedad.

Fases de las pandemias

En cambio, cuando la enfermedad permanece asentada de forma permanenteme en una zona hablamos de "endemia" (del griego ἔνδημος,  éndēmos, «del territorio propio»). 

Y cuando la enfermedad afecta a animales en vez de presentarse en humanos el término propio usado en Veterinaria es epizootia (ya que en este caso no se afecta a un pueblo, sino a animales), aunque últimamente se está usando -con frecuencia creciente- el término epidemia animal.  

Actualmente el estudio de las epidemias se realiza con criterios estadísticos. Pero esto será un tema que trataremos en otra entrada del blog.