Miastenia gravis en una obra de Leonardo

Leonardo da Vinci Ginevra de' Benci  (1474-1478) Temple y óleo sobre tabla 38,8 x 36,7 cm. National Gallery of Art. Washington.

Se ha conmemorado este mes el 5 centenario de la muerte de Leonardo da Vinci. El 2 de mayo de 1519, a los 67 años, Leonardo da Vinci moría en la mansión de Clos Lucé en el valle del Loira, donde había pasado sus últimos años protegido por su último mecenas, el monarca francés Francisco I. Nada mejor pues que rendir homenaje al genial y polifacético artista desde este blog, comentando una de sus obras: el retrato de Ginevra de'Benci, actualmente en la National Gallery of Art de Washington. 

La florentina Ginevra de'Benci (1458-1516) fue una mujer de la nobleza admirada por su excepcional inteligencia por sus conciudadanos. Era hija de Amerigo Benci, un rico banquero italiano, uno de los mejores amigos del padre de Leonardo. En la pintura detrás de la aristócrata aparece un enebro, clara referencia a su nombre de pila, Ginevra. De hecho, también se le conoce como Retrato de mujer joven ante un enebro.  

El cuadro tiene un extraño formato (casi cuadrado) por lo que algunos críticos piensan que posiblemente fue acortado por su parte inferior. La obra destaca por su luminosidad, su marcado contraste y por los cuidados detalles. En esta obra Leonardo utilizó veladuras, aplicando ligeras capas de color superpuestas entre sí para crear un efecto no uniforme. También, usó la técnica del sfumato, que consiste en proporcionar una impresión de profundidad, sobre todo en la luminosidad del pelo y en la lividez del rostro, que quedan realzados por un discreto halo oscuro. Los reflejos luminosos del cabello, recuerdan bastante la pintura flamenca.  En algunos puntos, el artista extendió la pintura con los dedos, dejando sus huellas digitales impresas en la obra. 

Reverso del cuadro con la guirnalda de laurel y palma

Probablemente la obra fue pintada con ocasión de la boda de la dama con el banquero Luigi de Bernardo Niccolini (1474). Sin embargo, en aquel momento Ginevra tenía solamente 17 años de edad, y el aspecto del retrato no es el de una adolescente. En opinión de J. Pijoán, el cuadro fue pintado alrededor de 1504, cuando la retratada tendría alrededor de 30 años. Si fuera así, tal vez se trataría de un encargo del embajador veneciano Bernardo Bembo, enamorado platónicamente de Ginevra. En el reverso está representada una guirnalda, confeccionada con una rama de laurel y otra de palma entrelazadas y ligadas con una cinta en la que se puede leer "VIRTUTEM FORMA DECORAT" (la belleza adorna la virtud). La palma simboliza la virtud y la castidad, mientras que el laurel representa la cultura. Tal vez esta pintura del reverso podría aludir a la castidad del sentimiento amoroso que Ginevra inspiró al embajador. El examen a la luz infrarroja ha dejado ver el lema del diplomático veneciano “VIRTUD Y HONOR“, lo que confirmaría esta hipótesis. Una rama central de enebro reitera la alusión al nombre de la homenajeada. 

Detalle del cuadro

Al fijarnos en la cara de la mujer podemos observar una gran palidez cutánea, que da un aspecto casi de escultura de alabastro a la figura. La cara es sumamente inexpresiva, y aparece indiferente, lánguida y apática, con pérdida de toda línea de expresión. Los párpados aparecen caídos (ptosis palpebral bilateral asimétrica de predominio izquierdo), y las comisuras labiales algo descolgadas. A todo eso hay que añadir una alopecia de la cola de la ceja izquierda (signo del ómnibus de Fournier o signo de Hertoghe) 

Este aspecto facial ha hecho que algunos neurólogos consideren que podría tratarse de un caso de miastenia gravis. Por la biografía de Ginevra de’ Benci se sabe que padeció una enfermedad crónica y grave que requirió atención médica durante toda su vida, lo que sería un argumento en favor de esta hipótesis.  

Esquema de las alteraciones neuromusculares
que tienen lugar en la miastenia gravis 

La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune  y crónica de la placa neuromuscular que se caracteriza por fatiga y debilidad de los músculos esqueléticos (los músculos que se mueven voluntariamente). Está causada por anticuerpos dirigidos a receptores nicotínicos de acetilcolina de la membrana postsináptica neuromuscular, o dicho de otro modo,  se debe a una interrupción de la comunicación normal entre los nervios y los músculos. La etimología de miastenia deriva del griego,  "mios" = (músculo) y "astenia" = (fatiga, cansancio, debilidad). El añadido de Gravis es una palabra latina que indica la gravedad del proceso, lo que actualmente no es del todo cierto, ya que las modernas terapias han mejorado mucho el pronóstico de esta afección, que no supone una disminución en la esperanza de vida.  La incidencia de la miastenia gravis es de 14,4 por cada 100.000 habitantes. Es más frecuente en hombres de más de 60 años y también en mujeres menores de 40 años. 

El proceso se inicia con un cuadro insidioso de pérdida de fuerzas, que rápidamente se recuperan con el descanso pero que reaparece al reiniciar el ejercicio. Suele iniciarse en los músculos perioculares. En pocas ocasiones el inicio es agudo.

Ciertos músculos, tales como los que controlan el movimiento de los ojos y los párpados, la expresión facial, la masticación, la deglución y el habla a menudo se ven afectados por este trastorno. Los músculos que controlan la respiración y los movimientos del cuello y de las extremidades también pueden verse afectados, pero, afortunadamente, más tardíamente. En las horas vespertinas suele aumentar la sensación de debilidad.

La fatiga y la debilidad son consecuencia de una disfunción en la unión neuromuscular (estructura encargada de la propagación del estímulo eléctrico desde los nervios a los músculos); producida en la mayoría de los casos por la existencia de unos anticuerpos que bloquean la transmisión neuromuscular.

La contracción de cualquier músculo voluntario de nuestro cuerpo se realiza gracias al mecanismo de acción de la unión neuromuscular. La unión neuromuscular está formada por el conjunto de la terminación nerviosa y el músculo. En la terminación nerviosa se encuentran almacenadas las vesículas de acetilcolina que, una vez secretadas, llegan a los receptores de acetilcolina situados en las vellosidades musculares. La acetilcolina unida al receptor provoca la apertura de su canal iónico, permitiendo el trasiego de sodio y potasio, produciendo una micro-corriente eléctrica que despolariza la membrana y condiciona la contracción muscular. Más tarde, la acetilcolinesterasa, enzima existente en el espacio intersináptico, rompe la acetilcolina permitiendo al músculo entrar de nuevo en reposo. Los fragmentos de acetilcolina son captados por la terminación nerviosa para sintetizar de nuevo la acetilcolina.

En la miastenia gravis, todo el mecanismo de la unión neuromuscular es normal, a excepción de que la mayoría de los receptores de acetilcolina no están disponibles al encontrarse bloqueados o destruidos. La causa del bloqueo y/o destrucción de los receptores de acetilcolina es un auto-anticuerpo producido de forma anómala por el organismo, y es el responsable de producir la debilidad muscular y fatiga fácil, síntomas característicos de la miastenia, al impedir que el músculo trabaje de forma adecuada. Los receptores de acetilcolina destruidos por los anticuerpos se regeneran cada cuatro días.

La ptosis palpebral bilateral asimétrica que demuestra Ginevra de'Benci está causada por la afectación de los músculos extraoculares y del párpado. Su cara apática e inexpresiva con la sonrisa aplanada, podría explicarse por la afectación de los músculos faciales. Esta afectación de múltiples músculos es compatible con un cuadro de miastenia gravis generalizada. 

Por otra parte, la palidez cutánea que le confiere este aspecto de alabastro puede ser un signo clínico de anemia aplásica selectiva asociada a un timoma, un tumor que frecuentemente puede encontrarse en los casos de miastenia gravis. Además, la alopecia de la cola de la ceja izquierda es una frecuente manifestación de hipotiroidismo, cuya causa más frecuente es la tiroiditis de Hashimoto, la principal enfermedad autoinmunitaria asociada a la miastenia gravis.

Naturalmente, para corroborar el diagnóstico deberíamos comprobar la presencia de anticuerpos anti-receptores de acetilcolina en sangre, responsables del bloqueo y destrucción de los receptores de la acetilcolina, por lo que nuestro diagnóstico, como todos los realizados sobre las obras de arte, no pasa de una simple sospecha. 

Bibliografía

Alfaro Ávila MA. La miastenia gravis de Ginevra de'Benci. Una mirada clínica. Las enfermedades a través del arte. 
https://unamiradaclinica.com/2019/02/13/la-miastenia-gravis-de-ginevra-de-benci-de-leonardo-da-vinci/

Pijoán, J., "Los últimos cuatrocentistas", en Summa Artis, Antología, V, Espasa, pág. 66 
https://unamiradaclinica.com/2019/02/13/la-miastenia-gravis-de-ginevra-de-benci-de-leonardo-da-vinci/

Leonardo da Vinci - Retrato de Ginevra Benci. 
https://www.slobidka.com/leonardo-da-vinci/510-leonardo-da-vinci-retrato-de-ginevra-benci.html