Modelo didáctico de partos

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Modelo para enseñanza  de la Obstetricia  (s. XVIII)  Madera y cuero Procedente del Hospital Ceppo (Pistoia) Wellcome Collection. Londres.

Este modelo anatómico, confeccionado en madera y cuero, representa un torso femenino grávido. El "feto" de tela era móvil y podía manipularse para mostrar cómo se produce el parto y cómo las posiciones anormales del niño podían afectar al proceso. 

Este tipo de modelos se utilizaban para la enseñanza y formación de los estudiantes de Medicina. Aunque menos frecuentemente también se usaban en la formación de las comadronas sobre los problemas asociados al parto. En aquel tiempo, el parto era un acontecimiento privado que solía desarrollarse en el hogar, pero que tenía una elevada mortalidad, tanto por maniobras mal dirigidas como por la alta incidencia de fiebres puerperales. Por esta razón, con la llegada de la medicina moderna, las comadronas fueron siendo sustituidas por médicos o bien, en algunos casos recibieron una enseñanza especializada en ciertos hospitales. 

Escena de parto asistido por una comadrona, de Gustav Joseph Witkowski, "Histoire des accouchements chez tous les peuples" (París 1887).

De uno de estos hospitales, el Ospedale del Ceppo, de Pistoia procede este modelo didáctico. Se trata de un hospital medieval que, según la tradición, fue fundado en 1277 por la compañía de Santa María o "del Ceppo dei poveri" ("El cepillo de limosnas de los pobres"). En 1345 los documentos mencionan las obras en curso para un nuevo claustro, oratorio y Domus (residencia para mujeres). A raíz de las numerosas donaciones recibidas a raíz de la peste negra de 1348 se convirtió en el principal hospital de la ciudad. Cedido inicialmente al cabildo de la catedral, a partir de 1350 el municipio de Pistoia intentó absorber la dirección de la institución. 

Ospedale del Ceppo. Pistoia. 

Tras la conquista de Pistoia por la República de Florencia (1401), los florentinos confirmaron oficialmente el estatuto laico del hospital. En 1501 el hospital fue puesto bajo las directrices del Hospital de Santa María Nuova de Florencia. De este período data el friso que preside en la actualidad la fachada monumental, encargado por el "spedalingo" florentino, Leonardo Buonafede. En 1784 el Gran Duque Pietro Leopoldo de Toscana agregó el hospital a una nueva entidad que incluía el otro hospital de la ciudad, el de San Gregorio, con el nombre de Spedali Riuniti di Pistoia.

El Ospedale se mantuvo bastante activo como institución hasta principios del siglo XIX. Cumplió con su servicio como hospital hasta 2013, siendo sustituído por el nuevo Ospedale de San Jacopo. Actualmente el antiguo hospital ha quedado como un complejo monumental. 

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Model didàctic de parts

Model per l'ensenyament  de l'Obstetrícia  (s. XVIII)  Fusta i cuir Procedent de l'Hospital Ceppo (Pistoia) Wellcome Collection. Londres.

Aquest model anatòmic, construït amb fusta i cuir, representa un tors femení gràvid. El "fetus" de tela era mòbil i podia manipular-se per mostrar com es produeix el part i com les posicions anormals del nen podien afectar al procés. 

Aquest tipus de models s’usaven per l’ensenyament i formació dels estudiants de Medicina. Tot i que amb menys freqüència també s’empraven en la formació de les llevadores sobre els problemes que es poden associar al part. En aquells temps, el part era un esdeveniment privat que tenia lloc habitualment a la llar, però que comportava una mortalitat elevada, tant a causa de maniobres mal dirigides com per l’altíssima incidència de febres puerperals. Per aquesta raó, amb el desenvolupament de la medicina moderna, les llevadores van ser progressivament substituïdes per metges o bé, en alguns casos, van rebre un ensenyament especialitzat en determinats hospitals. 

Escena de part assistit per una llevadora, de Gustav Joseph Witkowski,
"Histoire des accouchements chez tous les peuples" (París 1887).

D’un d’aquests hospitals, l’Ospedale del Ceppo, de Pistoia procedeix aquest model didàctic. L’hospital en qüestió era un hospital medieval que, segons la tradició, va ser fundat el 1277 per la companyia de Santa Maria o "del Ceppo dei poveri" ("La guardiola d’almoines dels pobres"). El 1345 els documents mencionen les obres en curs per bastir un nou claustre, oratori i Domus (residència per dones). Com a conseqüència de les nombroses donacions rebudes arrel de la pesta negra de 1348 es va convertir en el principal hospital de la ciutat. Inicialment sota el control del capítol de canonges de la catedral, a partir de 1350 el municipi de Pistoia va intentar fer-se amb la direcció de la institució. 

Ospedale del Ceppo. Pistoia. 

Després de la conquesta de Pistoia per la República de Florència (1401), els florentins van confirmar oficialment l’estatut laic de l’hospital. El 1501 l’hospital fou posat sota les directrius de l’Hospital de Santa Maria Nuova de Florència. D’aquest periode data el fris que presideix actualment la façana  monumental, encarregat pel "spedalingo" florentí, Leonardo Buonafede. El 1784 el Gran Duc Pietro Leopoldo de Toscana va afegir l’hospital a una nova entitat que també gestionava l’altre hospital de la ciutat, el de San Gregorio, amb el nom de Spedali Riuniti di Pistoia.

L’Ospedale es va mantenir bastant actiu com a institució fins principis del segle XIX. Va complir amb la seva funció d’hospital fins 2013, essent substituït pel nou Ospedale de San Jacopo. Actualment les dependències de l’antic hospital han quedat com un complex monumental. 

Los mosquitos y la guerra.

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Anopheles maculipennis macho (1921)   Lámina del libro  Life cycle & anatomy of Anopheles mosquito. Wellcome Collection Londres

Puede parecer una adivinanza. ¿Qué animal es el responsable de más muertes humanas en todo el planeta? Probablemente no todos acertarían en la respuesta. No es uno de los grandes carnívoros, como el león o el tigre. Ni tampoco una serpiente venenosa, ni un tiburón, ni un cocodrilo. El asesino no identificado es... un mosquito!  

Efectivamente, es el causante de 830.000 muertes al año. Y si esto lo extrapolamos a las muertes de humanos que ha producido en toda la historia obtenemos la astronómica cifra de 52.000 millones de víctimas. Es decir, casi la mitad de los seres humanos que han poblado la Tierra (que se calcula en unos 108.000 millones). Su potencial mortífero pues, no tiene comparación con ningún otro ser vivo. Ni siquiera con las muertes producidas por el propio Homo sapiens, que mata cada año a 580.000 de nuestros semejantes.  

Nos hemos referido en otras ocasiones al papel de los mosquitos en las invasiones que sufrió Roma.  Hasta el punto de que los mosquitos (transmisores del paludismo) fueron considerados los guardianes de la ciudad, protegiéndolas en buena parte de las invasiones. Incluso grandes líderes invasores y reyes, como Alarico, sucumbieron a su amenaza. Julio César y Napoleón quisieron drenar las marismas pontinas, cercanas a Roma, conocidas como "el valle de la muerte". 

Los mosquitos jugaron un papel no desdeñable en la conquista de América. El transporte involuntario de larvas de estos insectos en las bodegas de los barcos proporcionó a los invasores  -muchos de ellos con cierta inmunidad-  un arma de destrucción masiva más efectiva que las armas de fuego. 

Luis Fernández Gordillo: La flota británica atacando
la ciudad de Cartagena de Indias. 

También jugaron un papel en ciertas guerras coloniales en el Caribe. Este fue el caso de la expedición militar británica comandada por el almirante Vernon en 1741 que disputaba a España el control de las colonias lanzada por la Gran Bretaña contra España, se vio atacada por mosquitos en los sitios de Cartagena de Indias y de Santiago de Cuba. Los mosquitos transmitían el paludismo y la fiebre amarilla y liquidaron a 22.000 de los 29.000 sitiadores en pocos meses. Si comparamos estas cifras con los muertos en combate (solamente 1.000 soldados ingleses) deduciremos que la mayor parte de aquella campaña la decidieron los insectos.

Algo similar sucedió en la Habana. En 1762, el conde de Albemarle consiguió cercar con su ejército la ciudad, en poder de la Corona española. Parecía inminente que los británicos se adueñaran de la ciudad. Pero los sitiados consiguieron resistir hasta la llegada de la estación de las lluvias, época en la aparecen nubes de mosquitos, que en poco tiempo acabaron con la vida de 10.000 sitiadores. En cambio, solamente 700 soldados ingleses cayeron en combate.  Aunque la villa finalmente cayó, el precio que pagaron los británicos por la ocupación fue muy alto. 

El mosquito Anopheles, transmisor de la malaria
suele levantar las patas traseras al picar. 

El mosquito pues, fue el verdadero conquistador de América y también factor decisivo de que se consiguiera su emancipación e independencia de la ocupación española. De los 16.000 soldados que Fernando VII envió a América para subyugar los países que declaraban su independencia, el 90% perecieron por las enfermedades tropicales. Sus organismos forasteros eran absolutamente indefensos. 

En el libro El mosquito (2019), el historiador canadiense Timothy C. Winegard sostiene que gran parte de las bajas de la Primera Guerra Mundial fueron a causa de enfermedades transmitidas por mosquitos. También durante la Segunda Guerra Mundial muchas bajas estuvieron causadas por las enfermedades inoculadas por mosquitos, e incluso los nazis incluyeron mosquitos infectados entre sus armas secretas. 

Hay 110 billones de mosquitos en el mundo, divididos en 3.500 especies diferentes. La acción de los más que incómodos insectos alados han influido en guerras e invasiones como en la caída del Imperio romano, la independencia de los Estados Unidos o la Revolución Francesa.  Un ejército temible y difícil de vencer. 

Aedes aegypti, mosquito transmisor del dengue

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Els mosquits i la guerra

Anopheles maculipennis macho (1921)   Lámina del libro  Life cycle & anatomy of Anopheles mosquito. Wellcome Collection Londres

Pot semblar una endevinalla. Quin animal ha estat el responsable de més morts humanes a tot el planeta? Probablement no tothom encertaria en la resposta. No és un dels grans carnívors, com ara el lleó o el tigre. Ni tampoc una serp verinosa, ni un tauró, ni un cocodril. L'assassí no identificat és... un mosquit!

Efectivament, el mosquit és el causant de 830.000 morts cada any. I si això ho extrapolem a les morts humanes que ha produït en tota la història obtenim la xifra astronòmica de 52.000 milions de víctimes. És a dir, gairebé la meitat dels éssers humans que han poblat la Terra (que es calcula en uns 108.000 milions). El seu potencial mortífer doncs, no té comparació amb cap altre ésser viu. Ni tan sols amb les morts produïdes pel mateix Homo sapiens, que mata cada any 580.000 dels nostres semblants.

Ens hem referit en altres ocasions al paper dels mosquits en les invasions que va patir Roma. Fins al punt que els mosquits (transmissors del paludisme) van ser considerats els guardians de la ciutat, protegint-les en bona part de les invasions. Fins i tot grans líders invasors i reis, com Alaric, van sucumbir a la seva amenaça. Juli Cèsar i Napoleó van voler drenar les maresmes pontines, properes a Roma, conegudes com "la vall de la mort".

Els mosquits van jugar un paper que no cal menystenir en la conquesta d'Amèrica. El transport involuntari de larves d'aquests insectes als cellers dels vaixells va proporcionar als invasors –molts d'ells amb certa immunitat– una arma de destrucció massiva més efectiva que les mateixes armes de foc.

Luis Fernández Gordillo: La flota britànica atacant
la ciutat de Cartagena d'Índies. 

També van jugar un paper destacat en certes guerres colonials al Carib. Va ser el cas de l'expedició militar britànica comandada per l'almirall Vernon l’any 1741 que disputava a Espanya el control de les colònies llançada per la Gran Bretanya contra Espanya; es va veure atacada per mosquits a Cartagena d'Índies i a Santiago de Cuba. Els mosquits transmetien el paludisme i la febre groga i van liquidar 22.000 dels 29.000 assetjadors en pocs mesos. Si comparem aquestes xifres amb els morts en combat (només 1.000 soldats anglesos) deduirem que bona part d'aquella campanya la van decidir els insectes.

Una cosa semblant va passar a l'Havana. El 1762, el comte d'Albemarle va aconseguir tancar la ciutat amb el seu exèrcit, en poder de la Corona espanyola. Semblava imminent que els britànics s'apoderessin de la ciutat. Però els assetjats van aconseguir resistir fins a l'arribada de l'estació de les pluges, època en què apareixen núvols de mosquits, que en poc temps van acabar amb la vida de 10.000 assetjadors. En canvi, només van caure en combat 700 soldats anglesos. Tot i que la vila finalment va caure, el preu que van pagar els britànics per a l'ocupació va ser molt alt.  

El mosquit Anopheles, transmissor de la malària
aixeca habitualment las potes del darrere al picar. 

El mosquit va ser, doncs, el veritable conqueridor d'Amèrica i també un factor decisiu que s'aconseguís l’emancipació i independència de l'ocupació espanyola. Dels 16.000 soldats que Ferran VII va enviar a Amèrica per subjugar els països que declaraven la seva independència, el 90% van morir per les malalties tropicals. Els seus organismes forasters eren absolutament indefensos.

Al llibre El mosquit (2019), l'historiador canadenc Timothy C. Winegard sosté que gran part de les baixes de la Primera Guerra Mundial van ser a causa de malalties transmeses per mosquits. També durant la Segona Guerra Mundial les malalties inoculades per mosquits van provocar moltes baixes, i fins i tot els nazis van incloure mosquits infectats entre les seves armes secretes.

Hi ha 110 bilions de mosquits al món, dividits en 3.500 espècies diferents. L'acció dels més que incòmodes insectes alats han influït en guerres i invasions com la caiguda de l'Imperi romà, la independència dels Estats Units o la Revolució Francesa. Un exèrcit temible i molt difícil de vèncer.

Josep Trueta (y II): el método Trueta

versió catalana | versión española

Walter Cots Monumento a Josep Trueta  (1995) Escultura de bronce y base de piedra. Hospital Josep Trueta. Girona.

Hace poco comentábamos los aspectos más destacados de la biografía de Josep Trueta i Raspall (1897-1976). Fueron muchas sus aportaciones a la Medicina, pero de entre todas ellas hay que destacar el modo de actuación que propugnaba para tratar las heridas de guerra: el conocido como "Método Trueta". 

Robert Capa: Miliciano herido (1938) Fotografía. MNAC, Barcelona.

En 1936 Josep Trueta estaba al frente del Servicio de Cirugía del Hospital de Sant Pau, de Barcelona, un hospital de referencia durante la Guerra Civil española. En el hospital se trataban muchos heridos de guerra. Las heridas de metralla en aquella época pre-antibiótica solían complicarse con infecciones que podían evolucionar a gangrena o osteomielitis y causar la muerte. Trueta, que había estudiado bien las osteomielitis, desarrollando las ideas de Winnet Orr, ideó un método para evitar la sobreinfección. 

Material de los Hospitales de Sangre cercanos al frente

El método Trueta, como pronto se le conoció, se estructuraba en cinco pasos de "vital importancia" según sus propias palabras. Insistía en que las heridas debían mantenerse limpias para evitar la infección que provenía del exterior. Los pasos propuestos eran: 

1) Tratamiento quirúrgico inmediato, en el lugar más próximo. En este sentido, tuvieron mucha importancia los Hospitales de Sangre y los puestos de enfermería de las unidades militares. En colaboración con Joaquín d'Hartcourt médico militar y cirujano jefe del ejército republicano, el método Trueta se implantó en las filas de los militares fieles al Gobierno.  

Traslado de un herido en la batalla del Ebro

 

2) Limpieza de la herida. Se realizaba con abundante agua y jabón, limpiando la herida de dentro a fuera, procurando no dejar restos de suciedad en ningún rincón. Se recurría frecuentemente a cepillos y a fricciones enérgicas. Hay que tener en cuenta que muchas de estas heridas tenían lugar en las trincheras y las salpicaduras de tierra y barro en el interior de la herida eran habituales, y constituían posibles focos de infección. El lavado cuidadoso era pues, muy importante.

Robert Capa: Grupo de soldados republicanos en el frente 

3) Excisión de los esfacelos y partes necrosadas de la herida. Trueta insistía mucho en este punto, al que atribuía la mayor parte del éxito del tratamiento: "Sin una excisión correcta, aunque los otros piuntos se cumplan fielmente, la técnica es inoperante e incluso, peligrosa".  Los esfacelos y necrosis podían suponer la aparición de la tan temida gangrena. 

Las ruinas de Corbera de Ebro, un pueblo que sufrió repetidos
bombardeos por parte de la aviación italiana 

4) Drenaje. Importante para evitar la acumulación de exudados y de sangre estancada, que podrían provocar un absceso. 

5) Inmovilización con vendas y escayola, para evitar posibles reinfecciones provinientes del exterior. 

El tratamiento propugnado por Trueta fue recibido al principio con bastante escepticismo. Pero él tuvo paciencia y supo esperar. Sabía que al principio, la implantación de cualquier método innovador suele generar un cierto rechazo, ya que la inercia de la rutina cuesta mucho de suoperar. Pero pensó que debía defender su sistema, ya que estaba seguro que podría salvar muchas vidas humanas. En septiembre de 1936, presentó un nuevo trabajo con nuevos resultados y en esta ocasión, los cirujanos catalanes mostraron un gran interés por el método. 

Material bélico (bombas) usadas en los bombardeos de la Guerra Civil.
Museu de la Batalla de l'Ebre, Faió.

Pronto corrió la noticia de que un médico de Barcelona salvaba vidas casi milagrosamente y evitaba las temidas amputaciones a las que solían someterse hasta entonces a las víctimas de los bombardeos. La aplicación correcta del "método Trueta" evitó muchos casos de gangrena. 

Paul W. Brown constataba: 

"Durante la Primera Guerra Mundial, mucho antes de conocerse el "método Trueta", los muertos por gangrena representaban el 18 % de los heridos, mientras que actualmente, según pudo comprobarse en la Guerra del Vietnam, en la que se aplicó el método sistemáticamente, el porcentaje descendió a un 0'16%"

No he podido evitar terminar esta entrada con esta
fotografía, aunque no sea de heridas de guerra.
Es una foto de Robert Capa: Los restos del ejército
republicano tras la derrota, ya en territorio francés.
En la primera fila, el cuarto por la izquierda, alto,
con boina y una manta de rayas a la espalda, era mi
padre, Maximino Sierra, combatiente republicano.
Desde aquí, mi más emocionado homenaje.
(MNAC, Barcelona)

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Josep Trueta (i II): El mètode Trueta

Walter Cots Monumento a Josep Trueta  (1995) Escultura de bronce y base de piedra. Hospital Josep Trueta. Girona.

Fa poc comentàvem els aspectes més destacats de la biografia de Josep Trueta i Raspall (1897-1976). Van ser moltes les seves aportacions a la Medicina, però d’entre totes elles cal destacar el procediment que propugnava per tractar les ferides de guerra: el conegut "Mètode Trueta". 

Robert Capa: Milicià ferit (1938) Fotografia. MNAC, Barcelona.

El 1936 Josep Trueta era al capdavant del Servei de Cirurgia de l'Hospital de Sant Pau de Barcelona, un hospital de referència durant la Guerra Civil espanyola. A l'hospital es tractaven molts ferits de guerra. Les ferides de metralla en aquella època pre-antibiòtica solien complicar-se amb infeccions que podien evolucionar a gangrena o osteomielitis i causar la mort. Trueta, que havia estudiat bé les osteomielitis, desenvolupant les idees de Winnet Orr, va idear un mètode per evitar la sobreinfecció.

Material dels Hospitals de Sang propers al front

El mètode Trueta, com aviat se'l va conèixer, s'estructurava en cinc passos de "vital importància" segons les seves pròpies paraules. Insistia en què les ferides s'havien de mantenir netes per evitar la infecció que provenia de l'exterior. Els passos proposats eren:

1) Tractament quirúrgic immediat, al lloc més proper. En aquest sentit, van tenir molta importància els hospitals de sang i les sales d'infermeria de les unitats militars. En col·laboració amb Joaquín d'Hartcourt, metge militar i cirurgià cap de l'exèrcit republicà, el mètode Trueta es va implantar a les files dels militars fidels al Govern.

Trasllat d'un ferit a la batalla de l'Ebre

 

2) Neteja de la ferida. Es realitzava amb abundant aigua i sabó, netejant la ferida de dins a fora, procurant no deixar restes de brutícia a cap racó. Es recorria freqüentment a raspalls i a friccions enèrgiques. Cal tenir en compte que moltes d'aquestes ferides tenien lloc a les trinxeres i les esquitxades de terra i fang a l'interior de la ferida eren habituals, constituint possibles focus d'infecció. El rentat curós era doncs, molt important.

Robert Capa: Grup de soldats republicans al front 

 

3) Excisió dels esfàcels i parts necrosades de la ferida. Trueta insistia molt en aquest punt, al qual atribuïa la major part de l'èxit del tractament: "Sense una excisió correcta, encara que els altres punts es compleixin fidelment, la tècnica és inoperant i fins i tot perillosa". Els esfàcels i la necrosi podien suposar l'aparició de la tan temuda gangrena.

Las ruïnes de Corbera d'Ebre, un poble que va patir
repetits bombardejos per part de l'aviació italiana. 

4) Drenatge. Important per evitar l'acumulació d'exsudats i sang estancada, que podrien provocar un abscés.

5) Immobilització amb benes i escaiola, per evitar possibles reinfeccions provinents de l'exterior.

El tractament propugnat per Trueta va ser rebut al principi amb força escepticisme. Però va tenir paciència i va saber esperar. Sabia que al principi, la implantació de qualsevol mètode innovador sol generar un cert rebuig, ja que la inèrcia de la rutina costa molt de superar. Però va pensar que havia de defensar el seu sistema, ja que estava segur que podria salvar moltes vides humanes. El setembre del 1936, va presentar un nou treball amb nous resultats i en aquesta ocasió, els cirurgians catalans van mostrar un gran interès pel mètode.

Material bèl·lic (bombes) usades als bombardejos de la Guerra Civil.
Museu de la Batalla de l'Ebre, Faió.

Aviat va córrer la notícia que un metge de Barcelona salvava vides gairebé miraculosament i evitava les temudes amputacions a què solien sotmetre's fins aleshores les víctimes dels bombardejos. La correcta aplicació del "mètode Trueta" va evitar molts casos de gangrena.

Paul W. Brown constatava:

"Durant la Primera Guerra Mundial, molt abans de conèixer-se el "mètode Trueta", els morts per gangrena representaven el 18% dels ferits, mentre que actualment, segons va poder comprovar-se a la Guerra del Vietnam, en què es va aplicar el mètode sistemàticament, el percentatge va baixar a un 0'16%"