lunes, 24 de julio de 2017

Alibert (III):El árbol de las dermatosis





Jean-Louis Alibert 

Arbre des Dermatosis
(versión 1833)

 Litografía.


Clinique de l’Hôpital Saint Louis, ou Traité complet des maladies de la Peau, contenant la description de ces maladies et leurs meilleurs modes de traitement. 
París, 1833

Biblioteca Henri Feulard. Hospital Saint-Louis. París.




En efecto, la clasificación de las enfermedades cutáneas en el hospital de Saint-Louis era extremadamente confusa. Para gran parte de ellas, se seguía un criterio exageradamente simplista, denominando "tinea" a las dermatosis de la cabeza y "herpes" a las que afectaban el resto de la superficie corporal. Pero aparte de éstas, existía un variado y prolijo número de otros calificativos, tales como plica, ictiosis, escrófula, psórides, efélides, cáncer y lepra, cuyo ambiguo significado no parecía preocupar mucho a los médicos de la época. Muchos de estos términos, acuñados por la tradición, habían caído en desuso, aunque otros conservaban una vaga vigencia. La dermatología era una especialidad desierta, inexplorada. Años más tarde, Alibert comentaría:

       "Entro en una profesión que está casi desierta, donde muy pocos hombres han penetrado antes que yo, en la que ningún trabajo anterior no me ha servido de guía, en la que todo es nuevo para la observación, en la que todo constituye un problema para el pensamiento. Yo mismo he trazado el camino que estoy recorriendo. Que se consideren los numerosos obstáculos que he debido sortear!"
      
Alfaric divide la vida de Alibert en 3 períodos bien diferenciados. El primer período comprende de 1801 a 1815, y en el mismo lleva a cabo sus actividades asistenciales y docentes en el Hôpital de Saint-Louis, intentando diferenciar y clasificar las distintas dermatosis. En 1815, tras la batalla de Waterloo, Napoleón es deportado a Santa Elena y se restaura la monarquía en Francia en la persona de Luis XVIII. Este hecho marca el comienzo de la segunda etapa: Alibert es nombrado médico personal del rey y abandona por algún tiempo el hospital, para dedicarse a sus actividades cortesanas. Durante este tiempo, su discípulo Biett ocupará su lugar, creando la segunda escuela dermatológica de Francia. Finalmente, la tercera etapa, en la que se reincorporó a las actividades del Hospital Saint-Louis, abarca desde 1829 hasta su muerte en 1837.

Garnier Hyppolite Ducarme 
J.L. Alibert, medico jefe del hopital St. Louis 
Durante el primer período, que podríamos denominar el período descriptivo, Alibert se dedica febrilmente a la dermatología, poniendo especial énfasis en la descripción de las enfermedades cutáneas. Compagina la observación de las dermatosis con la docencia dermatológica, que inicia en 1803. Al éxito de sus clases contribuyó poderosamente su especial facilidad oratoria, consiguiendo atraer a médicos de todo el mundo, a pesar de que el hospital de Saint-Louis estaba bastante alejado de la ciudad. Sus lecciones, que primero se realizaron en el pabellón Gabrielle, pronto fueron tan multitudinarias que debieron organizarse posteriormente al aire libre, en un estrado bajo los árboles del patio (al estilo de los filósofos griegos), durante la primavera y el verano, tres veces a la semana.

Consecuencia del éxito de sus lecciones fue la publicación de su obra maestra Description des maladies de la peau, que se publicó en fascículos entre 1806 y 1814, comenzando a aparecer antes de la culminación del libro de Willan. Se trata de una obra profusamente ilustrada, con 53 láminas a todo color, realizadas por prestigiosos artistas y sin reparar en ningún género de gastos editoriales. Es esta la primera obra que se conoce sobre dermatología en lengua francesa, ya que la obra de su compatriota A.C. Lorry fue redactada en latín. Alibert se consideraba a sí mismo el primer autor que publicaba un libro ilustrado de dermatología, lo que hace pensar que probablemente desconocía la obra de Willan. En la obra de Alibert, los dibujos de los enfermos están didácticamente distorsionados, llegando en algunos casos a la caricatura. La primera edición fue dedicada a Alejandro I de Rusia, en las fechas que Napoleón iniciaba su exilio en Elba, lo que es una prueba patente del conocido monarquismo de Alibert.

Alibert. Detalle del Árbol de las dermatosis (1829)

En esta suntuosa obra, Alibert agrupa vagamente las enfermedades cutáneas, cuidando más de describirlas que de clasificarlas. Él mismo reconoce:

        "...yo no he querido realizar todavía una clasificación. Yo me contento con agrupar las enfermedades a medida que han parecido ofrecerme puntos de afinidad o los rasgos más sorprendentes de su analogía y similitud"

En cuanto a la patogenia, esta obra está todavía imbuída de las ideas  tradicionales hipocráticas. Las enfermedades cutáneas son inseparables de las de otros órganos, con los que la piel mantiene relaciones de simpatía, de tipo humoral:

       "...la piel es una especie de emuntorio universal destinada a purgar el cuerpo de una multitud de partículas salinas, glutinosas, aceitosas, etc.. Cuando estas materias excrementicias se amontonan bajo la epidermis forman puntos de irritación que interrumpen más o menos en su ejercicio la función tan necesaria de las exhalaciones cutáneas"

Así, las enfermedades cutáneas serían la expresión exterior conveniente y necesaria para liberar al organismo de sus problemas internos. La actuación terapéutica sobre algunas erupciones puede resultar inconveniente, pues al evitar la expresividad cutánea se podría ocasionar el funesto acantonamiento de los humores mórbidos en otros órganos vitales del organismo.

En lo que se refiere a la etiología, aparece en esta obra la idea embrionaria y poco definida de principio morbífico, como el virus herpético, sifilítico, escrofuloso... que son intuiciones de etiologías vagas. El organismo presenta predisposición a determinadas enfermedades, que se adquieren bien por contagio, bien por constitución o incluso por herencia. Las enfermedades trascienden pues de sus síntomas para esbozarse la idea de especie morbosa, que está condicionada por la supuesta naturaleza del virus, aunque dependiendo en su morfología del terreno en la que se desarrolle. Como veremos, esta idea alibertiana será recogida años más tarde por Bazin, para ampliarla y elaborar su teoría de las diátesis y de las enfermedades constitucionales.

La segunda etapa de la vida de Alibert es el período cortesano. En la Corte, Alibert acompaña frecuentemente al rey, dedicándose al mismo tiempo a la consulta médica privada, así como a frecuentar cenáculos, recitales poéticos y musicales y veladas teatrales. Le son concedidas distinciones como la Orden de San Miguel (1817) y la Legión de Honor (1821). A la muerte de Luis XVIII, el nuevo rey Carlos X, lo retiene en la Corte, y le concede en 1827 el título de barón. Durante la coronación de este Borbón, se realizó por última vez la imposición de las manos a los escrofulosos, que fueron presentados al rey nada menos que por el célebre cirujano Dupuytren. Alibert, que estaba presente, reconoció que esta ceremonia, aunque tradicional, no estaba muy de acuerdo con "las ideas del siglo"    

Alibert vuelve por fin a trabajar en el hospital de Saint-Louis en 1829, tras 14 años de ausencia, cuando ya contaba más de 60 años de edad. Comparte entonces su quehacer con sus colegas Biett y Lugol. Este último, que trabajaba en Saint-Louis desde 1819, había sido médico de Napoleón, y se ocupó fundamentalmente de la escrófula tratando esta enfermedad mediante la higiene, los tónicos, los ioduros, aire puro y una buena nutrición, contrariamente a los errores de la época inspirados en la doctrina absolutista de Broussais, según la cual todo era tratado con dieta y sangrías. En este sentido, Lugol puede considerarse un precursor de la terapéutica de la tuberculosis. Durante este período ya habían germinado entre los seguidores de Biett las ideas nosológicas de la escuela sajona. Alibert se ve pues forzado a defender su prestigio frente a las ideas willanistas, que se quedan en una superficial y localista observación de las lesiones de la piel. A este criterio, Alibert opone la clasificación que había iniciado, su "método natural", como gustaba de llamarlo, basándose en el concepto de "especies morbosas", que considera con realidad ontológica propia:

        "La especie morbosa se reproduce con una invariabilidad tan absoluta en la economía de los seres animados, que para que esto ocurriera de otro modo sería preciso que el Creador modificara la organización, cambiara las leyes, o los elementos de la Humanidad"

La similitud de las enfermedades con las plantas es evidente para él:

     "Las enfermedades son como las plantas; conviene relacionarlas y compararlas, ya que no forman una serie continua en el sistema de la naturaleza"

El método natural, por lo tanto, propone la observación de las enfermedades como quien contempla un paisaje:
       "yo me he consagrado a describir el hospital de Saint-Louis como los botánicos describen un país o un jardín"

       Aquel mismo año, presenta su "árbol de las dermatosis", inspirado en el árbol de las fiebres de Torti (1709). En el mismo, el tronco representaba la piel, las ramas las diversas enfermedades cutáneas y los vástagos las clases. Había 12 ramas, que representaban otros tantos grupos de enfermedades de la piel:

    1.Dermatosis eccematosas: erithema, erysipela, pemphygus, zoster.[3]
    2.Dermatosis exantematosas: variola, vaccinia, varicella, roseola, rubeola, scarlatina, miliaria.
       3.Dermatosis tiñosas: Achore, porrigine, favus, trichoma.
       4.Dermatosis dartrosas: herpese, varus, melitagra, esthiomene.
       5.Dermatosis cancerosas: carcinoma, keloid.
       6.Dermatosis leprosas: leucé, spiloplaxis, elephantiasis.
       7.Dermatosis verolosas: syphilis, mycosis.
       8.Dermatosis estrumosas: escrófula, malleus.
       9.Dermatosis escabiosas: scabies, prurigo.
     10.Dermatosis hematosas: peliosis, petechiae.
     11.Dermatosis discromatosas: pannus, achroma.
     12.Dermatosis heteromorfas: ichtyosis, tylosis, verruca, onychosis, dermatolysis, nevus, aphtae.
                            
Esta fantasiosa clasificación, propia del temperamento brillante y meridional de Alibert y de su gran afición de naturalista, es probablemente más inexacta que la de Willan . Tal como precisó en su presentación, estaba destinado a

       "derramar sobre los estudiantes la sombra de su follaje y los frutos de su 
           instrucción"
      
A  pesar de que introdujo continuos cambios en la estructura de su árbol, Alibert defendió siempre a ultranza su validez. En el árbol de las dermatosis, las ramas, correspondían a las familias de especies morbosas. Su emplazamiento no era fruto de la casualidad, sino que estaban situadas atendiendo a la afinidad con las familias colindantes. Las familias, por otra parte, se establecen con criterios de selección variados, sin homogeneidad alguna. Así, algunas veces es el color, o la topografía, o la causa, o algún síntoma los que determinan la agrupación de las diversas especies morbosas. El resultado es una mezcolanza heterogénea, en la que se aúnan enfermedades tan dispares por ejemplo, como la sífilis y la micosis fungoide en el epígrafe de las dermatosis verolosas. Además, fruto de su afición por los clásicos, y probablemente para enmascarar una discutible agrupación nosológica, Alibert creó una gran cantidad de neologismos griegos para designar diversas afecciones. Sin embargo, la mayoría de los complicados términos acuñados por él no lograron sobrevivirle.

La fantasiosa clasificación alibertiana, propia de su temperamento meridional y brillante y de su gran afición de naturalista, es probablemente más inexacta que la de Willan. En ningún momento aflora en ella la noción de lesión elemental, en la que se basaba la obra del inglés, y que tan útil se demostró para la descripción y diferenciación de las enfermedades cutáneas.

Su clasificación se distingue de las anteriormente ensayadas en dermatología, tipo more botanico, porque a diferencia de éstas no se basa en una descripción de los síntomas o lesiones, sino que se apoya en la esencia de las enfermedades consideradas como entes propios. En este sentido se puede  considerar a Alibert como el último representante de las ideas medievales, de las concepciones humorales y galénicas que consideraban los síntomas como simples accidentes de la esencia de la enfermedad. Por esto combatió con todas sus fuerzas a la doctrina de Willan, que clasificaba las enfermedades atendiendo sólo a las lesiones elementales cutáneas, cosa que Alibert consideraba superficial y engañosa.

La pintoresca clasificación del árbol de las dermatosis y del método natural, proporcionó al barón de Alibert serios disgustos y hasta un cierto desprestigio. Sin embargo, su método didáctico, unido a la gran oratoria de Alibert, llena de fogosidad y de exhuberante imaginación, y salpicada de continuas citas de autores griegos y latinos, siguieron atrayendo a gran número de alumnos.
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